Maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom

Neuroleptic malignant syndrome

Maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom

Neuroleptic malignant syndrome

G21.0

Meestal zijn mensen met het maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom in de 72 uur voorafgaand aan de symptomen blootgesteld aan een do­p­ami­ne­an­ta­go­nist. Hyperthermie (> 38,0°C, oraal gemeten, op minstens twee momenten) in samenhang met profuus zweten is een onderscheidend kenmerk van het maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom, waarin dit syndroom verschilt van andere neurologische bijwerkingen van antipsychotica en andere do­p­ami­ne­an­ta­go­nis­ten. Maar vooral extreme tem­pe­ra­tuur­stij­gin­gen, die duiden op een ontregeling van de centrale thermoregulatie, ondersteunen de classificatie maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom. Ge­ge­ne­ra­li­seer­de rigiditeit, waarvan de ernstigste vorm wordt omschreven als het lo­den­pijp­fe­no­meen, reageert doorgaans niet op an­ti­parkin­son­mid­de­len, is een van de hoofdkenmerken van de stoornis, en hangt soms samen met andere neurologische symptomen (bijvoorbeeld tremor, sialorroe, akinesie, dystonie, trismus, myoclonus, dysartrie, dysfagie, rabdomyolyse). Vaak is er sprake van een verhoogde cre­a­ti­ne­ki­nase­con­cen­tra­tie van minstens vier keer de bovengrens van de normaalwaarden. Veranderingen in de psychische toestand, gekenmerkt door een delirium of een andere verandering van het be­wust­zijns­ni­veau, variërend van stupor tot coma, zijn vaak de eerste verschijnselen van een maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom. De betrokkenen lijken alert, maar zijn versuft en reageren niet. Dit is verenigbaar met een stuporeuze katatonie. Autonome activatie en instabiliteit, zich uitend in tachycardie (frequentie > 25% boven de uitgangswaarde), diaforese, verhoogde bloeddruk (systolische of diastolische bloeddruk ≥ 25% boven de uitgangswaarde) of een fluctuerende bloeddruk (een verandering van ≥ 20 mmHg diastolisch of ≥ 25 mmHg systolisch binnen 24 uur), urine-incontinentie, en bleekheid van de huid, kunnen op ieder moment worden waargenomen, en kunnen een vroege aanwijzing zijn voor de stoornis. Tachypneu (adem­ha­lings­fre­quen­tie > 50% boven de uitgangswaarde) komt vaak voor, en dyspneu, door metabole acidose, hy­per­me­ta­bo­lis­me, een as­pi­ra­tie­pneu­mo­nie of een longembolie, kan optreden en kan leiden tot een plotselinge adem­ha­lings­stil­stand.

Een aantal afwijkende la­bo­ra­to­ri­um­uit­sla­gen hangt samen met het maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom. Geen van deze afwijkingen is echter specifiek voor de classificatie. Mensen met het maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom hebben soms leukocytose, metabole acidose, hypoxie, verlaagde bloed­se­rum­waar­den voor ijzer en verhoogde bloed­se­rum­waar­den voor spierenzymen en catecholaminen. Bevindingen uit analyse van de liquor cerebrospinalis en neurologische beeldvormende onderzoeken zijn gewoonlijk normaal, maar op het eeg is een ge­ge­ne­ra­li­seer­de vertraging van de hersengolven te zien. De bevindingen bij autopsie bij dodelijke gevallen zijn, afhankelijk van de complicaties, non-specifiek en variabel.

Bij mensen die met antipsychotica worden behandeld, is volgens databankstudies de incidentie van het maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom 0,01–0,02%. In een onderzoek onder de algemene bevolking in Hongkong werd bij mensen die met antipsychotica werden behandeld een in­ci­den­tie­ri­si­co van 0,11% gevonden.

De temporele progressie van de klachten en verschijnselen is een belangrijke aanwijzing voor de classificatie en de prognose van het maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom. Een verandering van de psychische toestand en andere neurologische verschijnselen gaan doorgaans vooraf aan de systemische verschijnselen. Het ontstaan van de symptomen varieert van uren tot dagen na het starten met het geneesmiddel. Soms ontstaan de symptomen binnen 24 uur na het starten met het geneesmiddel, in de meeste gevallen binnen de eerste week, en bij alle patiënten vrijwel altijd binnen 30 dagen. Als de classificatie is vastgesteld en de behandeling met orale an­ti­psy­cho­ti­sche middelen en andere do­p­ami­ne­an­ta­go­nis­ten wordt gestaakt, verdwijnt het maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom bij de meeste mensen vanzelf. De gemiddelde hersteltijd na het staken van het geneesmiddel is 7–10 dagen, waarbij de meeste mensen binnen één week herstellen en vrijwel alle patiënten binnen 30 dagen hersteld zijn. In het geval van langwerkende antipsychotica kan de duur van de herstelfase langer zijn. Er zijn gevallen gerapporteerd van mensen bij wie neurologische rest­ver­schijn­se­len nog weken aanhielden nadat de acute hypermetabole symptomen waren verdwenen. Bij de meeste mensen met het maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom verdwijnen de symptomen volledig, maar bij mensen bij wie de stoornis niet werd herkend, is het sterftecijfer 10 tot 20%. Veel mensen hebben geen recidiverend maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom wanneer zij opnieuw aan anti-psychotica worden blootgesteld. Bij sommige mensen gebeurt dit echter wel, vooral wanneer zij vlak na een episode van het maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom opnieuw met de antipsychotica starten.

Het maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom kan in potentie bij iedereen optreden na toediening van een antipsychotisch middel of een andere do­p­ami­ne­an­ta­go­nist. Het is niet kenmerkend voor een bepaalde neu­ro­psy­chi­a­tri­sche stoornis, en het kan soms optreden bij mensen die do­p­ami­ne­an­ta­go­nis­ten krijgen maar die geen psychische stoornis hebben. Klinische, systemische en metabole factoren die gepaard gaan met een verhoogde kans op het maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom, zijn onder andere agitatie, uitputting, dehydratie en ij­zer­de­fi­ci­ën­tie. Bij 15 tot 20% van de gevallen is een eerdere, met een antipsychotisch middel of andere do­p­ami­ne­an­ta­go­nist samenhangende episode beschreven. Dit duidt bij sommige personen op een onderliggende kwetsbaarheid. Genetische bevindingen gebaseerd op polymorfismen in de neu­ro­trans­mit­ter­re­cep­tor zijn echter niet consequent gerepliceerd.

Bijna alle antipsychotica en andere do­p­ami­ne­an­ta­go­nis­ten kunnen een maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom geven, maar de kans op het syndroom is groter bij de hoogpotente antipsychotica dan bij de laagpotente middelen en de atypische antipsychotica. Partiële of lichtere vormen hangen soms samen met de nieuwere antipsychotica, maar ook bij de oudere geneesmiddelen varieert de ernst van het maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom. De kans is ook aanwezig bij do­p­ami­ne­an­ta­go­nis­ten die in algemene medische settings worden gebruikt (bijvoorbeeld metoclopramide). Van parenterale toe­die­nings­we­gen, hogere ti­tra­tie­snel­heid en hogere doseringen van de medicatie wordt ook verondersteld dat deze een verhoogde kans geven. Het maligne neu­ro­lep­ti­ca­syn­droom treedt echter vooral op binnen het therapeutische doseringsbereik van antipsychotica en andere do­p­ami­ne­an­ta­go­nis­ten.