Episodische depressiviteit
Victoria E. Cosgrove, MD; Trisha Suppes, MD, PhD
Bespreking
De recidiverende depressieve symptomen hebben bij patiënte voor significante lijdensdruk en beperkingen in het functioneren gezorgd. Ze zijn voor haar bovendien steeds weer de aanleiding geweest om psychiatrische hulp te zoeken. Het is daarom verleidelijk om alleen te kijken naar de depressieve symptomen en daarmee uit te komen bij de classificatie recidiverende depressieve stoornis.
Het is over het algemeen nuttig om breed te zoeken naar classificaties en dit geldt vooral voor patiënten die een atypisch beloop of atypische symptomen hebben, of bij wie de behandeling onvoldoende aanslaat. Mevrouw Koster heeft een tante en een opa genoemd die beiden met manische episoden opgenomen zijn geweest. Hoewel de familieanamnese geen deel uitmaakt van de DSM-5-criteria, dient een familieanamnese met sterke aanwijzingen voor een bipolaire-stemmingsstoornis aanleiding te geven voor een zorgvuldig onderzoek naar de stoornissen die in het bipolaire spectrum vallen. In antwoord op specifieke vragen, geven patiënte en haar man allebei aan dat tijdens haar depressiviteit ook episoden optreden met prikkelbaarheid, spreekdrang en gedachtevlucht. Bovendien beschrijven ze ook recidiverende episoden die meerdere dagen aanhouden, en geen verband houden met depressiviteit, waarin patiënte opvallend anders is dan haar normale gedrag: ze slaapt minder, kan effectiever functioneren en lijkt voor haar doen ongewoon blij, opgewonden, gedreven en optimistisch.
Volgens mevrouw Koster zijn haar perioden van gedreven activiteit niet hetzelfde als die van haar tante en opa, en haar symptomen lijken inderdaad niet de intensiteit en duur te hebben die kenmerkend zijn voor een manische episode. De energieke perioden van patiënte kunnen wellicht het best worden omschreven met de term hypomanische episode.
Zowel voor een manische als voor een hypomanische episode zijn volgens de DSM-5 drie van in totaal zeven nevensymptomen vereist, maar er zijn ook belangrijke verschillen. Een van die verschillen is het effect van de symptomen: voor een manische episode is een significante bijkomende lijdensdruk of disfunctioneren vereist, terwijl voor een hypomanische episode alleen is vereist dat iemand anders kan zien dat het gedrag duidelijk afwijkt. Ook de vereisten voor de duur zijn verschillend. Voor een manische episode dienen de symptomen een week aan te houden, terwijl dit voor een hypomanische episode vier dagen is. Wanneer iemand op enig moment aan de criteria voor een manische episode voldoet of heeft voldaan, is de bipolaire-I-stoornis de belangrijkste stemmingsclassificatie. Wanneer op enig moment is voldaan aan de criteria voor een hypomanische episode zonder dat ooit sprake is geweest van een manische episode, hangt de classificatie af van de vraag of de patiënt een depressieve stoornis heeft gehad. Als dat het geval is, komt de patiënt in aanmerking voor de DSM-5-classificatie bipolaire-II-stoornis. Dit is anders dan de bipolaire-I-stoornis: daarbij moet een voorgeschiedenis met depressiviteit wel worden onderzocht, maar maakt deze geen wezenlijk deel uit van de DSM-5-classificatie. Zoals in de inleiding van dit hoofdstuk werd gezegd, horen bij het zogenoemde bipolaire spectrum ook groepen mensen die niet helemaal aan de criteria voldoen voor het aantal of de duur van de symptomen, of van wie de symptomen zich ontwikkelen in het kader van een somatische aandoening of het gebruik van medicatie of drugs.
Aangezien mensen hun psychiater zelden om een onderzoek vragen vanwege hun ‘ongewone energie en enthousiasme’, berust de classificatie bipolaire-II-stoornis vaak op een zorgvuldige beoordeling van de voorgeschiedenis. Mevrouw Koster vertelde dat ze perioden had waarin ze minder slaap nodig had, ongewoon veel praatte, en gedreven en productief was; kenmerken die voldoen aan de symptoomcriteria van een hypomanische episode. Wat betreft de duur van de symptomen, hielden de meeste hypomanische episoden van patiënte slechts twee tot drie dagen aan; dit voldoet aan de criteria voor de bipolaire-II-stoornis. Ze heeft echter ook een vroege episode doorgemaakt die zes dagen aanhield. Wanneer er eenmaal een hypomanische episode heeft plaatsgevonden bij een patiënt die in het verleden minstens één depressieve episode heeft doorgemaakt, wordt een bipolaire-II-stoornis vastgesteld, zelfs wanneer de daaropvolgende hypomanische episoden onder de criteriumdrempel van vier dagen blijven.
Zoals ook het geval is bij mevrouw Koster, komen bij mensen met een bipolaire-II-stoornis de hypomanische symptomen vaak tijdens een depressieve episode naar boven. Met andere woorden: de hypomanie gaat niet altijd samen met een ‘goede’ of ‘verhoogde’ stemming. Het kan nuttig zijn om bijvoorbeeld te vragen naar een ‘energieke depressie’.
De bipolaire-II-stoornis is niet gewoon een afgezwakte versie van de bipolaire-I-stoornis. De meeste mensen met een bipolaire-II-stoornis hebben comorbiditeiten die overal in de DSM-5 te vinden zijn, zoals eetstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en angststoornissen. Het risico op suïcide is van belang en moet expliciet worden onderzocht. De recidiverende episoden van mevrouw Koster zijn kenmerkend. Bovendien wordt de classificatie vaak gemist. Zoals in het geval van patiënte zijn de hypomanische perioden niet per se een probleem; vaak zijn ze een welkome afwisseling van de depressiviteit. Desalniettemin is een accurate classificatie van belang om de behandeling te kunnen optimaliseren, zodat iets aan het lijden gedaan kan worden waarmee een bipolaire-II-stoornis vaak gepaard gaat.
