Bespreking
Rafaela Laming komt voor een psychiatrisch onderzoek omdat haar moeder bang is dat ze een sadist is. Volgens patiënte zelf vindt ze het wel prettig om een ‘dom’, ofwel dominante sekspartner, te zijn. Ze heeft zich laten betalen voor het fysiek straffen van mannen op party’s gericht op BDSM, maar het is niet duidelijk of ze dergelijke activiteiten bij uitstek opwindend vindt. Ze beschrijft wel dat ze zeer graag de controle houdt, zowel als het om seks gaat (bijvoorbeeld haar vriendin vastbinden) als om haar dagelijks leven (ze gebruikt geen drugs omdat ze de controle niet kwijt wil en ze vond het pijnlijker om terug naar huis te moeten verhuizen — waar ze waarschijnlijk minder de baas is over haar leven — dan om haar vriendin te verliezen).
In de gewone spreektaal duidt het woord sadisme op wreedheid, ongevoeligheid en andere onprettige trekken, die niet per se seksueel getint hoeven te zijn. In de DSM-5 is de seksueel-sadismestoornis gedefinieerd als ‘recidiverende intense seksuele opwinding door lichamelijk of psychisch leed bij een ander’. Het is niet duidelijk of patiënte aan deze omschrijving voldoet. In de casus wordt niet diep ingegaan op haar seksuele fantasieën of handelingen en het is niet duidelijk of ze seksueel opgewonden raakt van het toebrengen van leed.
Voor de classificatie seksueel-sadismestoornis is bovendien een vereiste dat de betrokkene gehandeld heeft naar de seksuele drang met iemand die daar niet mee heeft ingestemd, of dat de seksuele drang of fantasieën leiden tot klinisch significante lijdensdruk of beperkingen. Er zijn geen aanwijzingen dat patiënte ooit seksuele fantasieën heeft uitgevoerd waarbij ze iemand pijn deed die daar niet mee instemde. Integendeel, ze handelt volgens de richtlijnen van een groep die BDSM bedrijft waarbij wederzijdse instemming nadrukkelijk vereist is. Tevoren worden de handelingen duidelijk afgesproken, inclusief een voorbesproken manier om de activiteit te stoppen (bijvoorbeeld stopwoorden).
Patiënte blijft vaag en onmededeelzaam over haar fantasieën, waardoor niet duidelijk is of vernedering en pijn belangrijke componenten zijn. Belangrijker nog is dat ze aangeeft geen lijdensdruk of beperkingen door haar seksuele gedrag te ondervinden. Haar ex-vriendin is weliswaar boos op patiënte, maar dat heeft te maken met het zoenen van haar broer en niet met een seksuele handeling met haar. Het lezen van het dagboek heeft haar moeder verontrust, maar zelf lijdt patiënte niet onder haar sadistische fantasieën, verlangens of handelingen.
Mogelijk heeft patiënte dan ook seksueel sadisme (opwinding door het lijden van anderen) maar zonder de seksueel-sadismestoornis (toebrengen van pijn of leed aan een niet-instemmende ander, of lijdensdruk of beperkingen ondervinden van de eigen drang of fantasieën). Patiënte kan, met andere woorden, een parafilie hebben zonder dat ze een parafiele stoornis volgens de DSM-5 heeft.
Hoewel Rafaela wellicht zelf liever over haar seksuele activiteit praat (om daarmee de controle te houden bij het onderzoek door de psychiater), zal de psychiater waarschijnlijk andere onderwerpen willen bespreken. Patiënte denkt bijvoorbeeld dat ze in het verleden misschien seksueel misbruikt is als pleegkind en herinnert zich grote stukken van haar jeugd niet. Dat zou kunnen duiden op een dissociatieve stoornis en/of posttraumatische-stressstoornis. Ze noemt en passant een harringtonstaaf, maar het kan van belang zijn te onderzoeken wat de impact is geweest van herhaaldelijke pijn en ziekenhuisopnames op haar interesse in pijn, controle en medische ethiek. Ook zou het zinvol zijn haar depressieve en angstklachten geheel uit te vragen.
Patiënte zegt geen harddrugs te gebruiken, maar geeft wel toe meer te drinken dan goed voor haar is. Ze vertelt dat ze vaak dronken wordt en niet in staat is haar drankgebruik te beperken, ochtendcolleges mist vanwege de nawerking van alcohol, en interpersoonlijke problemen krijgt wanneer ze dronken is. De enige DSM-5-stoornis die ze met zekerheid heeft is een stoornis in alcoholgebruik.
Rafaela is door haar moeder gestuurd naar dit psychiatrisch consult, maar ze is uit eigen beweging voor een tweede sessie gekomen, om haar eigen kant van het verhaal te vertellen en ‘na te gaan of therapie een goed idee is’. Met haar seksualiteit kan patiënte wel of niet behoefte hebben aan hulp, maar voor andere aspecten van haar leven zou behandeling weleens cruciaal kunnen zijn.
