Bespreking
Kevin is een 12-jarige jongen die op een jeugdpsychiatrische afdeling is opgenomen, nadat hij is betrapt bij een inbraak in een supermarkt. Hij heeft een lange voorgeschiedenis met gedrag waarmee hij de rechten van anderen schendt. Dit gedrag wijkt significant af van de bij zijn leeftijd passende maatschappelijke normen, en heeft geleid tot sociale beperkingen en beperkingen op school en in het algemene functioneren. Hij heeft een stoornis in het gedrag.
In de DSM-5 zijn vijftien gedragscriteria voor de normoverschrijdend-gedragsstoornis (NOGS) in vier categorieën verdeeld: agressie jegens mensen en dieren, vernieling van eigendommen, bedrog of diefstal, en ernstige overtredingen van regels. Voor de classificatie NOGS zijn drie of meer specifieke gedragingen vereist van de vijftien die in deze vier categorieën worden genoemd. Deze gedragingen moeten minstens twaalf maanden aanwezig zijn geweest, waarvan ten minste één criterium in de voorafgaande zes maanden. Bij Kevin is sprake van minstens zeven van de vijftien gedragingen: pesten, vechten, diefstal (met en zonder directe confrontatie), inbraak, liegen en spijbelen.
Bovendien heeft Kevin een voorgeschiedenis met comorbide ADHS volgens de DSM-5, zoals blijkt uit persisterende symptomen van hyperactiviteit, rusteloosheid, impulsiviteit en onoplettendheid. ADHS komt bij ongeveer 20% van de jongeren met NOGS voor. De beide stoornissen verschillen nogal van elkaar, maar bij beide is sprake van een pathologische mate van impulsiviteit.
In de DSM-5 worden meerdere specificaties genoemd waarmee NOGS nader kan worden gerubriceerd. Kevins gedrag begon voor hij 10 jaar was, en daarmee valt zijn stoornis onder het type ‘met begin in de kindertijd’, en niet onder ‘met begin in de adolescentie’. Er bestaat ook een type ‘met begin ongespecificeerd’, voor wanneer er niet genoeg informatie beschikbaar is om met zekerheid te kunnen zeggen of het gedrag al voor de 10-jarige leeftijd is begonnen. Voor het vaststellen van de beginleeftijd moet de clinicus meerdere informatiebronnen raadplegen en niet vergeten dat het begin meestal twee jaar later wordt geschat dan het werkelijk was. Mensen met een vroege beginleeftijd — zoals Kevin — zijn vaker van het mannelijke geslacht en agressief en hebben vaker verstoorde relaties met hun leeftijdgenoten. Zij hebben ook vaker een comorbide ADHS en hun volwassen leven wordt gekenmerkt door crimineel gedrag en stoornissen in het gebruik van een middel. Daarentegen is NOGS die tussen 10- en 16-jarige leeftijd ontstaat (zelden na de leeftijd van 16 jaar), doorgaans minder ernstig. Hierbij kan de patiënt zich meestal als volwassene uiteindelijk adequaat op sociaal en beroepsmatig gebied aanpassen. Beide groepen hebben echter een verhoogd risico op vele psychiatrische stoornissen.
De tweede DSM-5-specificatie voor NOGS heeft te maken met de aanwezigheid (of afwezigheid) van de persoonlijkheidstrekken gevoelloosheid of emotieloosheid. Voor de specificatie ‘beperkte prosociale emoties’ zijn twee of meer van de volgende kenmerken vereist: gebrek aan berouw of schuldgevoel, gebrek aan empathie, onverschilligheid over prestaties, en een vlak of deficiënt affect. Kevin heeft een voorgeschiedenis waarin hij de gevoelens van anderen negeert, blijk geeft van onverschilligheid over zijn prestaties (‘Wat wou je eraan doen? Wil je me soms vermoorden?’), en geen berouw vertoont over zijn daden. Dit etiket is slechts op een minderheid van mensen met NOGS van toepassing en gaat gepaard met agressie en roekeloos sensatiezoekend gedrag.
De derde specificatie voor NOGS heeft te maken met de ernst van de symptomen. Bij liegen en te laat thuiskomen komt iemand misschien in aanmerking voor de classificatie van een lichte vorm van NOGS. Vandalisme en diefstal zonder confrontatie met het slachtoffer kunnen leiden tot de classificatie matige NOGS. Kevin komt door zijn gedrag in aanmerking voor het subtype ernstige NOGS.
Er zijn ook nog andere aspecten in de anamnese van Kevin die inzicht geven in zijn situatie. Zijn vader zit in de gevangenis vanwege middelengebruik en/of dealen. Zijn biologische grootvaders, aan beide zijden, hebben een voorgeschiedenis met alcoholmisbruik. Zijn moeder en stiefvader hebben geen volledig werk, hoewel de details over de stiefvader niet bekend zijn. Het risico op NOGS is over het algemeen verhoogd in families waarvan een of meer leden een strafblad hebben, of waarin de normoverschrijdend-gedragsstoornis, middelenmisbruik, stemmings-, angst- en schizofreniespectrumstoornissen voorkomen. Ook de omgeving heeft invloed: zowel chaotische omstandigheden in de vroege opvoedingsfase als, later, het opgroeien in een gevaarlijke buurt met een bedreigende sfeer, kunnen het risico op NOGS verhogen.
De classificatie NOGS bij Kevin is een voorbeeld van hoe iemands stoornis zich gedurende zijn leven kan ontwikkelen. Op basis van zijn eerdere gedrag kwam hij in aanmerking voor de oppositionele-opstandige stoornis (OOS) volgens de DSM-5, die wordt gekenmerkt door een patroon van negatief, vijandig en ongehoorzaam gedrag dat meestal op een gezagsfiguur (bijvoorbeeld ouder of leerkracht) is gericht en tot een significante lijdensdruk kan leiden in sociale situaties en op school. De classificatie OOS kan echter niet worden toegekend als er sprake is van NOGS. Tegen de tijd dat Kevin een adolescent is, heeft hij een verhoogd risico op diverse psychiatrische stoornissen, waaronder stemmings- en angststoornissen en stoornissen in het gebruik van een middel. Wat vooral zorgelijk is, is dat zijn agressie, diefstal en schending van regels kunnen aanhouden en zijn normoverschrijdend-gedragsstoornis op volwassen leeftijd uiteindelijk kan overgaan in een antisociale-persoonlijkheidsstoornis.
