Hoofdpijn en vermoeidheid

Bespreking

De best passende DSM-5-classificatie voor Valerie Guzman is anorexia nervosa (AN). Hoewel haar voor­ge­schie­de­nis ruimte laat voor alternatieve verklaringen voor haar cachectische beeld is niet één daarvan zo overtuigend als AN. Zo kan ook bij de vermijdende/restrictieve voed­sel­in­na­me­stoor­nis (een nieuwe stoornisnaam in de DSM-5 met herziene criteria) sprake zijn van een eetstoornis, significante ondervoeding en een afkeer van of gebrek aan belangstelling voor eten, die wordt uitgelokt door of gepaard gaat met een verscheidenheid van lichamelijke klachten, waaronder maag-darmklachten. Het opgeblazen gevoel en de misselijkheid van patiënte zijn echter misleidend: beide klachten komen veel voor bij AN, waar ze idiopathisch kunnen zijn of kunnen samenhangen met vertraging van de maaglediging of de totale darmpassage. Evenzo geldt dat hoewel ook een depressieve stoornis met verlies van eetlust gepaard kan gaan, deze patiënte goed gestemd is en actief betrokken is bij het werk voor haar ge­loofs­ge­meen­schap. En ten slotte: hoewel de beperkte toegang tot voedsel en vervoermiddelen kunnen bijdragen aan haar ondervoede toestand en excessieve lichamelijke activiteit, is het opvallend dat niemand van de andere gezinsleden (met wie ze één huishouden vormt) ondergewicht heeft.

Aangezien patiënte geen eetbuien heeft (en dus ontkennend antwoordt op de vragen of ze grote hoeveelheden voedsel eet en het gevoel heeft daarover geen controle te hebben), zegt niet te purgeren (dat wil zeggen: ze zegt dat er geen sprake is van zelf opgewekt braken of het misbruik van klysma’s, laxantia, diuretica of andere geneesmiddelen), past haar beeld bij AN, het restrictieve type.

Bij sommige be­vol­kings­groe­pen is na emigratie uit een cultureel niet-westers naar een westers land een verhoogd risico op een eetstoornis beschreven, dat wordt toegeschreven aan enerzijds verhoogde blootstelling aan westerse schoon­heids­ide­a­len en anderzijds stressoren die met de aanpassing aan een andere cultuur te maken hebben. Hoewel deze patiënte, doordat ze niet bang is om dik te worden en nog steeds menstrueert (zij het onregelmatig), volgens de criteria van de DSM-IV geen AN zou hebben, voldoet ze wel aan de herziene DSM-5-criteria voor AN.

Het eerste criterium voor AN is een significant laag lichaamsgewicht. Met haar BMI van 14,7 valt het gewicht van patiënte onder het tiende percentiel voor Nederlandse vrouwen van haar leeftijd en lengte. Bovendien is haar BMI aanzienlijk lager dan de door de WHO gestelde ondergrens voor volwassenen van 18,5 kg/m². Ze weegt zo weinig dat haar menses onregelmatig zijn geworden. Hier is van belang dat amenorroe (dat wil zeggen dat de menstruatie drie maanden of langer uitblijft) in de DSM-IV nog een criterium voor AN was, maar dat dit criterium is verwijderd uit de DSM-5 na on­der­zoeks­be­vin­din­gen die aangeven dat patiënten met een eetstoornis met laag lichaamsgewicht die regelmatig menstrueren, regelmatig psychiatrische symptomen vertonen die gelijk zijn aan die van hun lotgenoten bij wie wel sprake is van amenorroe.

Een tweede criterium voor AN is dat er sprake is van ofwel een intense vrees om dik te worden of persisterend gedrag dat gewichtstoename belemmert, ondanks een laag lichaamsgewicht. De redenen die deze patiënte aanvoert voor haar voed­sel­wei­ge­ring passen niet bij de intense vrees voor gewichtstoename die in de DSM-IV nog vereist was om van AN te kunnen spreken. Veel patiënten met een laag lichaamsgewicht — en dan vooral patiënten met een niet-westerse achtergrond — erkennen niet expliciet dat ze zich zorgen maken over hun gewicht en figuur.

Culturele verschillen — waaronder heersende lokale normen waardoor veel factoren worden gestuurd, zoals patronen in dieet en maaltijden, esthetische idealen over figuur en gewicht, het overnemen van belangrijke culturele symbolen en sociale relaties, zelfcontrole en zelfpresentatie en somatische uitingsvormen van lijdensdruk — kunnen invloed hebben op de manier waarop een eetprobleem wordt ervaren, tot uiting komt en wordt verwoord. Een klinisch narratief waarin restrictief eetgedrag wordt gekoppeld aan doelen met betrekking tot ge­wichts­be­heer­sing leent zich bijvoorbeeld prima voor een patiënt die leeft in een sociale omgeving waarin prestige is gekoppeld aan dun zijn, obesitas wordt gestigmatiseerd en er veel waarde wordt gehecht aan prestaties en autonomie.

De beste illustratie voor de bepalende culturele grondslagen van conventionele AN levert misschien wel het onderzoek van Sing Lee uit Hong Kong, die ‘anorexia zonder fobie voor dik zijn’ beschrijft, een variant van een eetstoornis die afgezien van de vrees voor aankomen sterk lijkt op AN volgens de DSM-IV. Lee en collega’s betogen dat de vrees om dik te worden voor veel van hun patiënten niet bij hun cultuur past, en dat hun patiënten daarom andere redenen aanvoeren voor hun extreme voed­sel­re­stric­tie, maar niettemin een gevaarlijk laag lichaamsgewicht bereiken. On­der­zoeks­be­vin­din­gen die aangeven dat de afwezigheid van een fobie om dik te worden mogelijk gepaard gaat met een minder ernstig klinisch beloop, roepen indringende vragen op, niet alleen over culturele versterking, maar ook over culturele afzwakking van eetstoornissen. De geglobaliseerde commercie en communicatie hebben de deuren opengezet voor wat Sing Lee ‘een cultuur van moderniteit’ noemt, en er wordt tegenwoordig wel onderkend dat eetstoornissen een brede geografische spreiding hebben. Door de aanpassing in de DSM-5 van criterium B komen ook mensen als Valerie Guzman voor de classificatie in aanmerking: mensen die, ook al geven ze niet expliciet blijk van een fobie voor dik zijn, wel persisterend gedrag vertonen dat gewichtstoename verhindert.

Sterker nog, de lage voedselinname van deze patiënte (600 calorieën per dag) en het hoge niveau van lichamelijke activiteit (drie tot vier uur per dag) zijn duidelijk in tegenspraak met haar wens om aan te komen, hoe oprecht wat ze daarover zegt ook moge klinken. Bovendien wordt, doordat patiënte zo’n groot scala van redenen voor haar restrictieve calorie-inname aanvoert, de ge­loof­waar­dig­heid van elk van die redenen afzonderlijk enigszins ondermijnd. Als patiënte langer zou worden gevolgd zou dat de classificatie AN kunnen helpen bevestigen. Uit haar anamnese valt echter op te maken dat patiënte, toen zij in het verleden met haar lage gewicht werd geconfronteerd (door haar familie en de diëtist), niet bereid of in staat was om veranderingen aan te brengen om weer op gewicht te komen.

Voor de classificatie AN moet nog aan een derde criterium worden voldaan: een stoornis in de manier waarop de patiënt zijn eigen lichaamsgewicht of figuur ervaart, een onevenredige invloed daarvan op het oordeel over zichzelf en/of het niet onderkennen van de ernst van het lage lichaamsgewicht. Patiënte zegt dat haar zelfbeeld niet is veranderd en geeft aan zich zorgen te maken over haar lage gewicht. Aangezien ze zich eerder echter niet heeft gehouden aan een op haar eetpatroon gerichte interventie en vervolgens naar haar huisarts is gegaan met symptomen van dehydratie en ondervoeding (hoofdpijn, vermoeidheid, slechte concentratie), lijkt het erop dat ze de ernst van haar lage gewicht niet begrijpt.

Dat patiënte de terechte bezorgdheid van haar familie kenschetst als ‘gezeur’ geeft nogmaals aan dat ze de ge­zond­heids­ef­fec­ten van haar significant lage lichaamsgewicht niet onderkent.