Opgewonden
Donald M. Hilty, MD
Bespreking
De veiligheid van de heer Hoekstrand stond op de eerste plaats. Daarom kreeg hij haloperidol en lorazepam toegediend en werd hij gedurende een uur gefixeerd.
Daarna richtte de SEH-arts de aandacht al snel op de diagnostiek. In de loop van de uren die de heer Hoekstrand op de SEH doorbracht nam het inzicht toe. In eerste instantie schreef de SEH-arts dat patiënt een ‘psychotische stoornis’ had, een term die snel wordt gekozen als een patiënt met psychotische symptomen wordt binnengebracht bij een team dat onvoldoende informatie heeft om een specifiekere beschrijving te geven. Op dat moment is het cruciale probleem de afweging tussen de stoornis die het meest voor de hand ligt (bijvoorbeeld een psychose) en stoornissen die vaak voorkomen en daarnaast potentieel tot onmiddellijk gevaar kunnen leiden (bijvoorbeeld een psychose of delirium door intoxicatie door of onttrekking van een middel).
Het raadplegen van het elektronische dossier was van belang omdat hieruit bleek dat patiënt de afgelopen twee jaar eerder met vergelijkbare symptomen en een negatieve uitslag van het toxicologisch onderzoek opgenomen is geweest. In de loop van het onderzoek op de SEH kreeg de arts meer informatie in de vorm van een negatieve uitslag van het toxicologisch onderzoek en ook bevindingen waaruit bleek dat de heer Hoekstrand geen chronische of zware drinker is (een bloedalcoholconcentratie van 0 promille en een normaal MCV en normale leverfuncties en magnesiumspiegel). Uit de heteroanamnese van de zus van patiënt, in combinatie met de normale reflexen, de afwezigheid van tremoren en het feit dat de cognitieve functies van patiënt intact leken (hij kon zich de namen van de politieagenten herinneren en was in elk geval georiënteerd in tijd) kon worden opgemaakt dat er vrijwel zeker geen sprake was van een alcoholonttrekkingssyndroom.
Het was duidelijk dat de heer Hoekstrand aan een vorm van psychose leed, zonder dat de SEH-arts hier een nadere classificatie aan verbond. Patiënt is echter bij de SEH binnengebracht met een klassiek cluster van symptomen: een expansieve prikkelbare stemming, grootheidsideeën, een verminderde slaapbehoefte, spreekdrang, gejaagd denken, verhoogde afleidbaarheid, agitatie en seksueel ongepast gedrag. De blaren op zijn voeten kunnen wijzen op het onophoudelijke rondlopen en zijn verhoogde ureum in het bloed bij een normaal creatinineniveau kan wijzen op uitdroging. Met andere woorden: hij voldeed aan alle DSM-5-criteria voor een manische episode. De psychotische symptomen van patiënt waren misschien wat nadrukkelijker aanwezig, maar deze waren eerder een specificatie bij de bipolaire-stemmingsstoornis dan dat ze een aanwijzing vormden dat de classificatie in het schizofreniespectrum thuishoorde. Uit de voorgeschiedenis — waarvan veel pas aan het eind van het verblijf van de heer Hoekstrand op de SEH bekend werd — bleek dat hij een 34-jarige docent was die nog recent had lesgegeven. Mensen met schizofrenie zijn slechts zelden in staat om een zeer veeleisende baan, zoals in het onderwijs, te behouden, terwijl mensen met een bipolaire-stemmingsstoornis tussen de episoden door vaak goed functioneren.
Als het beeld van patiënt twee jaar geleden inderdaad vergelijkbaar was met de actuele episode, en er op dat moment geen aanwijzing bestond dat hij tussen de ziekteperioden in psychotische denkbeelden had, is het merkwaardig dat het eerdere team tot de conclusie is gekomen dat patiënt een schizoaffectieve stoornis had. Een mogelijke verklaring is dat de classificatie schizoaffectieve stoornis door culturele factoren tot stand is gekomen. Surinaamse Nederlanders krijgen in Nederland vaker de classificatie schizofrenie toegekend dan autochtone Nederlanders, ondanks dat de incidentie van de stoornis bij deze groep niet hoger is. Het is niet duidelijk waarom dat zo is. Mogelijk slagen onderzoekers die bij een andere culturele subgroep horen er, als gevolg van een of ander wederzijds misverstand, niet goed in om tot een adequate anamnese te komen. Het is ook mogelijk dat de verminderde toegankelijkheid van de ggz voor Surinaamse Nederlanders — mogelijk als gevolg van de economische ongelijkheid of doordat deze groep minder vertrouwen heeft in de gezondheidszorg — heeft geleid tot het systematisch onderbehandelen van Surinaamse Nederlanders. Dit heeft mogelijk geleid tot meer persisterende, ernstiger of bizardere psychotische symptomen, die dan ten onrechte eerder als schizofrenie kunnen worden geïnterpreteerd.
Een classificatie uit het schizofreniespectrum zou voor de heer Hoekstrand niet zonder gevolgen zijn gebleven. Hij zou bijvoorbeeld waarschijnlijk geen stemmingsstabilisatoren hebben gekregen, en dit zou tot meer manische en depressieve episoden kunnen leiden. Het kan ook zijn dat hij alleen met medicatie als olanzapine zou zijn behandeld, waarvan bekend is dat het tot ernstige gewichtstoename kan leiden. Van patiënt is bekend dat hij obees is en dat hij een glucosewaarde van 11,7 mmol/l heeft. Zijn behandelteam zal veel aandacht moeten besteden aan het uitleggen van zijn aandoening, zowel om de vele negatieve gevolgen van zijn waarschijnlijke bipolaire-stemmingsstoornis te verminderen als om te voorkomen dat er iatrogene metabole stoornissen, zoals diabetes, ontstaan.
