Prikkelbaar en somber
Robert L. Findling, MD, MBA
Bespreking
Op het moment van het onderzoek functioneert Rachel al een jaar minder goed op school, thuis en met haar vriendinnen. Ze heeft ogenschijnlijk verschillende stemmingen, die ieder minstens een week lijken aan te houden. Deze houden onder andere in: prikkelbaarheid, teruggetrokkenheid en joligheid, hetgeen afwijkt van hoe zij normaal is. Volgens moeder van patiënte vormen deze ‘waarschijnlijk een fase’, maar aangezien ze blijven aanhouden, steeds terugkeren en Rachels leven ongunstig beïnvloeden, is moeder zich hierover zorgen gaan maken.
Bij het formuleren van een classificatie voor Rachel, valt op dat een groot deel van de casus vanuit het perspectief van haar moeder is beschreven. Hoewel dit erg kan helpen, wordt in zo’n verhaal vaak meer nadruk gelegd op bepaalde gedragingen, omdat deze voor de ouders of leerkrachten het meest in het oog springen. Bij het onderzoeken van adolescenten is het belangrijk om erachter te komen wat hun eigen kijk op hun stemmingstoestanden is. Bovendien is het van belang om onderscheid te maken tussen stemmingswisselingen die zich naar aanleiding van een externe gebeurtenis voordoen en stemmingsepisoden die spontaan en episodisch optreden. In het geval van Rachel heeft de autoanamnese belangrijke informatie opgeleverd. Ze vertelde bijvoorbeeld dat ze het vervelend vond om de stemmingsschommelingen te hebben en zag geen oorzakelijk verband met bepaalde gebeurtenissen.
Een complicerende factor in de anamnese van Rachel is dat de genoemde symptomen betrekkelijk algemeen zijn. Prikkelbaarheid, somberheid en emotionele labiliteit komen bij meerdere psychiatrische aandoeningen voor, vooral tijdens de adolescentie, wanneer veel primaire psychiatrische stoornissen zich manifesteren. Daarnaast is het belangrijk om onderscheid te maken tussen stemmingstoestanden die gewoon zijn voor de ontwikkelingsfase enerzijds en ongewone stemmingsstoornissen anderzijds. Desondanks is op basis van wat bekend is van Rachels voorgeschiedenis, een stemmingsstoornis de meest waarschijnlijke classificatie.
Het meest in het oog springende kenmerk is de schommeling tussen verschillende emotionele gemoedstoestanden. Ze beschrijft perioden van een week of twee met hypomanie, gevolgd door een week of twee met somberheid, gevolgd door een paar weken prikkelbaarheid. Deze symptomen lijken overeen te komen met de DSM-5-classificatie cyclothyme stoornis, waarvoor gedurende twee jaar (één jaar voor adolescenten, zoals Rachel) meerdere hypomanische episoden en meerdere subsyndromale depressieve episoden zijn vereist. Om aan de criteria te voldoen moet zij gedurende minstens de helft van deze tijd symptomen hebben gehad en mag zij niet langer dan twee maanden aaneen symptoomvrij zijn geweest. Bovendien mag zij in die periode nooit aan de criteria hebben voldaan voor een manische episode, een depressieve stoornis of een schizofreniespectrumstoornis. Hoewel van de cyclothyme stoornis kan worden gezegd dat deze niet dezelfde hevigheid heeft als een bipolaire-I-stoornis, kan deze een significante lijdensdruk en beperkingen in het functioneren veroorzaken en heel ingrijpend zijn voor de ontwikkeling tijdens de adolescentie.
Ondanks dat de mogelijke differentiële diagnostiek voor Rachel breed is, zijn er diverse stoornissen die specifiek het vermelden waard zijn. Uit nader onderzoek kan blijken dat sprake is van een bipolaire-I- of -II-stoornis. Het lijkt erop dat haar vader een bipolaire-I- of -II-stoornis heeft (hij had ‘ernstige problemen’ en gebruikte lithium), en zelfs als Rachel een cyclothyme stoornis heeft, heeft zij nog steeds een verhoogd risico om in de toekomst een bipolaire-I- of -II-stoornis te ontwikkelen.
Wanneer eenmaal een therapeutische relatie met Rachel is opgebouwd, is het misschien mogelijk om een uitgebreider persoonlijkheidsonderzoek te doen. Een cyclothyme stoornis is bijvoorbeeld vaak comorbide met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. In deze casus wordt niets over slaap gezegd, maar slaap-waakproblematiek kan affectieve instabiliteit aanwakkeren. Wat bij een 15-jarig meisje misschien nog het meest voor de hand ligt, is de mogelijkheid van middelenmisbruik, aangezien veel drugs, ofwel door intoxicatie ofwel door onttrekking, stemmingssymptomen kunnen veroorzaken. Het kan na verloop van tijd duidelijk worden of Rachel middelen misbruikt, maar het kan ook nuttig zijn om meteen een toxicologisch onderzoek te doen, waarbij de uitleg voor Rachel kan zijn dat dit altijd tegelijk met het routineonderzoek wordt afgenomen. Zelfs als dit onderzoek alleen positief is voor haar ADHS-medicatie, moet bij haar symptomen rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat zij op sommige dagen overmatig veel gebruikt en op andere dagen niets slikt.
