Angstig en slaperig

Bespreking

Mevrouw Klein heeft ogenschijnlijk meerdere DSM-5-stoornissen die klinische aandacht behoeven. Ze heeft al eens eerder sociale fobie gehad, en het lijkt erop dat het terugkomen daarvan de aanleiding is tot haar bezoek aan de psychiater. Sinds de geboorte van haar kinderen is ze zwaarder geworden en haar obesitas verergert haar sociale vermijding nog en maakt haar bovendien kwetsbaar voor slaap­stoor­nis­sen en somatische complicaties. Obesitas is geen classificatie in het hoofdwerk van de DSM-5, maar is wel opgenomen in het hoofdstuk ‘Andere problemen die een reden voor zorg kunnen zijn’. Afzonderlijke aandacht voor de angst en ge­wichts­pro­ble­men van patiënte is mogelijk ook gerechtvaardigd, maar ze lijkt in haar leven toch het meest last te hebben van haar slaapproblemen.

Patiënte slaapt te veel, voelt zich niet uitgerust en haar slaap is niet verkwikkend. Door de slaapproblemen kan zij als moeder nauwelijks functioneren en ze vertelt dat het haar niet lukt om een baan te behouden, zelfstandig auto te rijden of sociale contacten met vrienden te onderhouden. Ze maakt zich zorgen dat haar partner de relatie zal beëindigen. Het excessieve slapen en de slaperigheid zijn volgens patiënte begonnen in de laatste periode op de middelbare school. De symptomen van patiënte wijzen op de hy­per­som­no­len­tie­stoor­nis in de DSM-5. Volgens de criteria moeten er minstens drie dagen per week gedurende minstens drie maanden symptomen zijn (patiënte heeft haar klachten al meer dan vijftien jaar bijna dagelijks). Het aantal uren dat zij ’s nachts slaapt (negen uur) hoeft op zichzelf nog niet op een probleem te wijzen, maar dat ze in totaal veertien uur per etmaal slaapt is kenmerkend voor hy­per­som­no­len­tie, en hetzelfde geldt voor haar inertie bij het wakker worden en het feit dat ze door de dag heen soms ook spontaan in slaap valt.

Het is belangrijk om andere oorzaken voor de slaperigheid van patiënte uit te sluiten. Patiënte rookt cannabis en gebruikt een benzodiazepine voor haar angst. Ze houdt vol dat zij die middelen alleen af en toe (cannabis) gebruikt of in een lage, stabiele dosis (clonazepam) en dat haar symptomen al zijn ontstaan voordat ze begon met het gebruik van die middelen. Hoewel beide middelen een sederende werking kunnen hebben, zijn er toch geen sterke aanwijzingen dat die middelen de oorzaak zijn van de slaperigheid. Patiënte heeft spierpijn en hoofdpijn, en het is dan ook verstandig om tactvol te informeren naar haar eventuele gebruik van pijnstillers, die ook een sederende werking kunnen hebben. Verder beschrijft ze dat ze gedemoraliseerd is geraakt over haar persoonlijke effectiviteit, een mogelijke aanwijzing voor depressiviteit, die ook de oorzaak kan zijn van de excessieve hoeveelheden niet-verkwikkende slaap. Geen van deze alternatieve mogelijkheden lijkt op dit moment echter waarschijnlijk.

Er bestaan meerdere slaap­stoor­nis­sen die tot excessief veel slapen en/of slaperigheid overdag kunnen leiden. De obesitas van patiënte, haar excessieve slaperigheid en het snurken zijn aanwijzingen voor slaapapneu, en een slaaponderzoek was dan ook zeker geïndiceerd. De polysomnografie toonde een apneu-hypopneu-index van drie per uur, wat binnen de grenzen van normaal valt en aangeeft dat patiënte geen slaap­ge­re­la­teer­de adem­ha­lings­stoor­nis heeft.

Patiënte moet ook worden onderzocht op narcolepsie, die wordt gekenmerkt door recidiverende perioden van een onbedwingbare slaapdruk, in slaap vallen of dutjes doen op een en dezelfde dag. Het klinische beeld van patiënte wijst wel in die richting. Niet alleen valt ze plotseling in slaap, maar ze heeft ook relatief vaak hypnopompe hallucinaties. Hoewel deze meestal als een normaal verschijnsel worden beschouwd, kunnen ze ook een teken zijn van rem­slaap­in­tru­sies bij het inslapen en in dat geval wijzen ze wel op narcolepsie. Om te voldoen aan de DSM-5-criteria voor narcolepsie moet er bij de betrokkene sprake zijn van kataplexie, hy­po­cre­ti­n­ede­fi­ci­ën­tie in de liquor cerebrospinalis of een verlaagde rem­slaapla­ten­tie tijdens een nachtelijke polysomnografie of een multipele slaapla­ten­tie­test (MSLT). De MSLT van patiënte toont een gemiddelde slaaplatentie van zeven minuten met tijdens het onderzoek slechts één remslaapperiode bij het inslapen. De slaaplatentie is weliswaar kort, maar om in aanmerking te komen voor narcolepsie had patiënte minimaal twee vroege rem­slaap­pe­ri­o­den moeten hebben. De hypocretine-1-concentratie in de liquor cerebrospinalis valt blijkbaar binnen de grenzen van normaal, zodat een narcolepsie-kataplexie/hy­po­cre­ti­n­ede­fi­ci­ën­tie­syn­droom kan worden uitgesloten. Patiënte voldoet niet aan de criteria voor narcolepsie, tenzij haar episoden van in slaap vallen als kataplexie worden beschouwd. Op dit moment komt patiënte afgezien van haar sociale fobie dan ook alleen in aanmerking voor de DSM-5-classificatie hy­per­som­no­len­tie­stoor­nis.