Bespreking
Emily komt naar het spreekuur onder druk van haar ‘overbeschermende’ ouders. Ze probeert haar verhaal de vorm te geven van dat van een jonge vrouw die onderpresteert en van haar jeugd geniet, en die zich afzet tegen de academische en sociale ambitie van haar ouders. Die laatsten vertellen daarentegen een verhaal waarin een meisje van 15 dat aangenaam in de omgang was en zeer goed presteerde ‘van de ene dag op de andere’ veranderde in een brutale, slecht presterende en drugs gebruikende ‘nachtmerrie’. Bij zo’n verandering hoort een brede differentiële diagnostiek, maar door de anamnese, informatie van derden en een cognitief onderzoek wordt hij scherper.
Van cruciaal belang voor een accurate classificatie is het inzicht dat de verandering er anders uitziet dan gebruikelijk is bij het begin van een stemmings- of angststoornis of een stoornis in het gebruik van een middel. Door dat inzicht wordt besloten de verschillende vormen van intelligentie en schoolse vaardigheden van patiënte opnieuw te testen, en zo kwam het dramatische verval van haar scores aan het licht. Door een gerichte extra anamnese werd het auto-ongeluk ontdekt dat aan het begin heeft gestaan van de ontwikkeling van patiëntes symptomen.
Bij dat ongeluk heeft patiënte een traumatisch hersenletsel opgelopen. Uit de voorgeschiedenis die patiënte zelf en de chauffeur van de auto konden geven, komt naar voren dat ze twee van de vier hoofdcriteria heeft gehad voor een classificatie NCS door traumatisch hersenletsel: ze was nadien urenlang gedesoriënteerd en verward; en ze herinnerde zich niet veel van het ongeluk (posttraumatische amnesie). Voor de classificatie hoeft er maar één aanwezig te zijn. Hoogstwaarschijnlijk is patiënte niet buiten bewustzijn geweest, en anamnestisch zijn er geen tekenen van neurologische verschijnselen. Hoewel de standaardhersenscans alle normaal waren, was op een T2-gewogen FLAIR-MRI na vier jaar nog wel een laesie te zien die ‘zeer suggestief’ was voor een trauma van de frontale cortex links.
Voor de DSM-5-classificatie van NCS door traumatisch hersenletsel moet de patiënt ook tekenen vertonen van cognitieve achteruitgang. Aan dat criterium voldoet patiënte: haar achteruitgang wordt bevestigd door de observaties van haar ouders, de schoolresultaten en de intelligentie- en vaardigheidstests die aan het begin van de middelbare school zijn afgenomen en nu. Minder duidelijk is of haar NCS beperkt of uitgebreid te noemen is. De ernstigere classificatie is gereserveerd voor mensen bij wie de tekorten hun activiteiten van het dagelijks leven belemmeren, zoals het betalen van rekeningen en het omgaan met medicijnen. De beperkte classificatie is van toepassing op mensen met een geringere afwijking. Uit de testresultaten van patiënte valt een dramatische daling op te maken, van het 90ste percentiel naar het 10de percentiel. Waarschijnlijk is deze daling in de ogen van Emily en haar ouders rampzalig, maar omdat ze in staat is zich aan te kleden, auto te rijden en sociale banden aan te gaan, is de beste classificatie waarschijnlijk beperkte NCS door traumatisch hersenletsel. De DSM-5 geeft de mogelijkheid van een codering van gedragsstoornissen bij de uitgebreide NCS, maar bij een beperkte NCS niet. De aanwezigheid van gedragsstoornissen moet dan echter wel worden vastgelegd.
Deze casus levert twee specifieke uitdagingen op voor de neuropsychiatrische beoordeling. Allereerst is het zo dat sommige neuropsychiatrische stoornissen wel een plotseling en dramatisch begin hebben, maar dat andere juist meer sluipend zijn. In sommige gevallen, zoals ook hier, kan de beschadiging wel acuut zijn ontstaan maar is het verband tussen de symptomen en de onderliggende neuropsychiatrische stoornis niet helder. Het traumatische hersenletsel was wel acuut en de schoolse en sociale gevolgen waren heel abrupt, maar patiënte was niet zichtbaar gewond en veel van haar verbale vaardigheden bleven intact. In plaats van dat meteen werd opgemerkt dat ze beperkingen had, tastten de school en de ouders van patiënte in het duister over haar disruptieve gedrag, verslechterde schoolprestaties en persoonlijkheidsveranderingen.
Ten tweede kan het lastig zijn te achterhalen of de actuele symptomen directe of secundaire gevolgen zijn van het hersenletsel, of een combinatie daarvan. Het letsel van de frontale cortex van patiënte heeft een significante cognitieve impact gehad, waardoor zij niet meer in staat is naar haar gebruikelijke niveau te presteren. Als ook haar prefrontale cortex is aangedaan, kan dat een directe invloed hebben op haar impulsbeheersing, executieve functies, sociale oordeelsvermogen en haar vermogen om abstracte concepten te begrijpen en toe te passen.
De resulterende achteruitgang in haar school- en interpersoonlijke prestaties zal ertoe geleid hebben dat ze anders beoordeeld werd door haar ouders, leraren en klasgenoten, en de tegenvallers zullen ook haar zelfbeeld hebben veranderd. Zonder dat iemand wist dat ze een traumatisch hersenletsel had, kon patiënte haar positie bij de ‘strebers’ in haar gezin en klas niet meer handhaven. In plaats daarvan vond ze een vriendengroep van ‘drop-outs en ontevredenen’, een groep die haar wellicht het gevoel teruggaf ergens bij te horen. Ze begon rond die tijd ook alcohol en drugs te gebruiken, hetgeen andere vragen oproept. Deed ze dat om haar cognitie op te stuwen (bijvoorbeeld met stimulerende middelen), om haar angst te onderdrukken (bijvoorbeeld met cannabis) of vooral om high te worden? Gebruikte ze middelen om zichzelf te overtuigen dat ze haar cognitie en persoonlijkheidsveranderingen zelf in de hand had, of om erbij te horen in een subcultuur waarin middelengebruik bijna vereist was?
Met andere woorden: wat is fenomeen en wat is epifenomeen? Zijn de grote persoonlijkheidsveranderingen van patiënte het directe gevolg van haar traumatische hersenletsel of waren het disfunctionele reacties op de psychosociale stress die werd veroorzaakt door haar grote cognitieve achteruitgang? Of was er misschien een complexe interactie tussen deze veranderingen, in combinatie met de groeiende taken en mogelijkheden die bij de puberteit horen?
Hoe moeilijk een goede afweging van alle factoren die kunnen hebben bijgedragen aan de actuele situatie van deze patiënte ook is, het is van groot belang dat eventuele comorbide toestanden die haar cognitieve achteruitgang en persoonlijke problemen kunnen verergeren, worden herkend. Als er stoornissen in het gebruik van een middel zijn, dan moeten die herkend worden, maar ook is het cruciaal om naar stoornissen te zoeken uit het gehele DSM-5-spectrum, met name stemmings- en angststoornissen. Waarschijnlijk is het voor een eclectische en flexibele behandeling van deze jonge vrouw van groot belang dat deze problemen allemaal helder worden, evenals voor haar bezorgde ouders.
