Een neerwaartse spiraal
Charles H. Silberstein, MD
Bespreking
In reactie op het niet gebruiken van heroïne of methadon ervaart patiënt een cluster van symptomen dat kenmerkend is voor acute onttrekking van een opioïde. Die symptomen zijn diarree, lacrimatie en rinorroe, pupilverwijding, transpireren, gapen, rusteloosheid en af en toe spasmen van zijn benen. Zijn stemming is dysfoor en angstig.
De symptomen die aan de acute onttrekking van een opioïde kunnen worden toegeschreven overlappen met die van een verscheidenheid van andere DSM-5-stoornissen. De angst en depressiviteit van de patiënt, bijvoorbeeld, zijn zonder meer klinisch significant, maar hangen waarschijnlijk direct met de onttrekking samen; een afzonderlijke classificatie voor een van deze symptomen ligt in een situatie als deze dan ook niet voor de hand. Mochten deze symptomen na de periode van onmiddellijke onttrekking (die varieert afhankelijk van de halfwaardetijd van het specifieke opioïde) nog voortduren, dan is er waarschijnlijk sprake van een depressieve-stemmingsstoornis (of een angststoornis) door een middel. Als de symptomen een maand na het staken van het gebruik van het middel nog steeds persisteren, kan een opzichzelfstaande stoornis (een depressieve-stemmingsstoornis of een angststoornis) worden toegekend (die wel geluxeerd kan zijn door het middelgebruik).
Patiënt meldt tevens significant alcoholmisbruik en sporadisch gebruik van diazepam. Beide middelen kunnen intense onttrekkingssymptomen veroorzaken en dragen mogelijk bij aan het huidige klinische beeld. Geen van beide middelen veroorzaakt echter de tamelijk specifieke opioïdeonttrekkingssymptomen lacrimatie, gapen en diarree. Patiënt vermeldt niet hoeveel alcohol hij precies gebruikt, maar zegt wel: ‘Ik moet stoppen met drinken, want dat brengt me pas echt in de problemen.’ Al geeft hij niet veel duidelijkheid over zijn alcoholgebruik, hij vertelt dat hij vaak meer drinkt dan hij van plan was en dat hij in verband met het drinken problemen ervaart; hiermee voldoet hij aan de criteria voor een stoornis in alcoholgebruik.
Patiënt heeft gestolen van onbekenden en familieleden, heeft zijn vrouw en kind in de steek gelaten, en is blijkbaar een onbetrouwbare werknemer. Deze bevindingen zouden op een antisociale-persoonlijkheidsstoornis (ASPS) kunnen wijzen. Aangezien heroïne echter illegaal en duur is, is het voor een gemiddelde gebruiker zo goed als onmogelijk om met een gewone baan aan voldoende heroïne te komen. Daarom wordt in de DSM-5 specifiek geadviseerd om niet van ASPS te spreken zolang het gedrag direct samenhangt met pogingen om aan drugs te komen. Als het antisociale gedrag echter al in de kindertijd of voordat het middelenmisbruik begon aanwezig was, kunnen beide classificaties worden toegekend. Deze patiënt heeft geen voorgeschiedenis van antisociaal gedrag dat niet met het krijgen van heroïne samenhing en voldoet dus waarschijnlijk niet aan de criteria voor ASPS. Wel is er misschien sprake van ‘antisociaal gedrag van een volwassene’, een beeld dat is opgenomen in het hoofdstuk ‘Andere problemen die een reden voor zorg kunnen zijn’. Net als andere problemen die wel in dat hoofdstuk zijn opgenomen maar niet in de hoofdtekst van de DSM-5, is antisociaal gedrag van een volwassene gekoppeld aan een V-code uit de ICD-9.
Veel duidelijker is uiteraard de ernstige stoornis in het gebruik van een opioïde van patiënt, een stoornis waarbij sprake is van drangmatig, langdurig, door de betrokkene zelf toegediend gebruik van opioïden zonder medisch toezicht. Het opioïdegebruik van deze patiënt voldoet aan alle elf DSM-5-criteria: patiënt gebruikt het opioïde in grotere hoeveelheden dan de bedoeling was; het lukt hem niet om te minderen met het gebruik; hij besteedt excessief veel tijd aan het verkrijgen en gebruiken van het opioïde en aan het herstel van de effecten ervan; hij ervaart hunkering; het lukt hem niet om rolverplichtingen na te komen; hij heeft persisterende sociale en interpersoonlijke problemen; hij onderneemt minder activiteiten; hij loopt fysiek gevaar; hij gaat ondanks zijn kennis van de gevolgen door met het gebruik; hij heeft een tolerantie voor het middel ontwikkeld; en hij heeft onttrekkingssymptomen.
Het beeld van de heer Xhofleer is in veel opzichten klassiek. De stoornis begint meestal tijdens de late tienerjaren of als mensen begin twintig zijn. De ervaring van zich ‘normaal en gelukkig’ voelen na het eerste gebruik wordt veel beschreven, net als het najagen van het gevoel van ‘high’ zijn, het niet-aflatende streven naar dat aanvankelijke gevoel van welbevinden en euforie. Sommige opioïdegebruikers behouden wel hun werk en gezin, maar velen van hen komen in een wanhopig stemmende negatieve spiraal terecht. In één opzicht past de heer Xhofleer minder in het klassieke beeld: hij is niet geïnfecteerd met een van de virussen die veel worden gezien bij intraveneuze drugsgebruikers: hiv en hepatitis A, B en C.
