Geen zin meer om te leven
Anthony J. Rothschild, MD
Bespreking
Bij de overgang van de DSM-IV naar de DSM-5 zijn noch de belangrijkste criteria voor een episode van een depressieve stoornis noch de vereiste minimale duur van twee weken gewijzigd. Mevrouw Rabelink vertoont alle negen symptomen van een depressieve stoornis: een sombere stemming, verminderde interesse of plezier, gewichtsverlies, insomnia, psychomotorische agitatie, verlies van energie, buitensporige schuldgevoelens, moeite met concentreren en gedachten over de dood. Er zijn slechts vijf kenmerken nodig om aan de criteria voor een depressieve stoornis te voldoen.
Voordat de classificatie depressieve stoornis kan worden toegekend, moet een somatische oorzaak worden uitgesloten. Een recent lichamelijk onderzoek heeft geen bijzonderheden opgeleverd en er zijn geen aanwijzingen dat patiënte een bijkomende somatische ziekte heeft, laat staan een onderliggende somatische aandoening die de depressiviteit veroorzaakt. Daarnaast is het belangrijk om de mogelijkheid van een bipolaire-stemmingsstoornis te onderzoeken. In de casus wordt geen melding gemaakt van symptomen als spreekdrang of risico’s nemen, maar soms worden manische symptomen over het hoofd gezien. De aanwezigheid van een bipolaire-stemmingsstoornis kan veel invloed hebben op de behandeling. Patiënte vertelt dat ze ’s avonds twee glazen wijn drinkt, maar dit heeft waarschijnlijk geen invloed. Als zij haar alcoholconsumptie echter ernstig onderschat, bestaat het risico op een depressieve-stemmingsstoornis door alcohol. Er zijn ook meerdere soorten medicatie en middelen die tot ernstige depressiviteit en psychoses kunnen leiden. Het kan nuttig zijn om een heteroanamnese op te nemen, evenals een toxicologisch onderzoek.
Patiënte vertoont daarnaast psychotische symptomen (wanen) in het kader van de depressieve stoornis. In de DSM-5 zijn de psychotische kenmerken voor het eerst niet meer gekoppeld aan de ernstscore van de depressieve stoornis. Met andere woorden, een depressieve stoornis met psychotische kenmerken wordt niet noodzakelijk als ‘ernstig’ beschouwd. De psychotische symptomen van patiënte moeten als stemmingscongruent worden geclassificeerd, aangezien de inhoud van haar wanen overeenkomt met de kenmerkende depressieve thema’s van persoonlijke tekortkomingen, schuld, ziekte, dood, nihilisme en/of verdiende straf. Wat opvalt is dat in de DSM-5 een hiërarchie wordt geïntroduceerd waarin stemmingsincongruente kenmerken voorrang krijgen. Zo kunnen ook stoornissen geclassificeerd worden waarbij stemmingscongruente en stemmingsincongruente psychotische kenmerken tegelijk voorkomen.
Bij een depressieve stoornis worden psychotische kenmerken nogal eens gemist. Hoewel de waan van patiënte over het vermoorden van honden schijnbaar gemakkelijk wordt verteld en hoogstwaarschijnlijk niet op waarheid berust, zullen veel patiënten meer op hun hoede zijn en dergelijke informatie niet zo snel met anderen delen. Bovendien kunnen vaststaande, valse overtuigingen die niet bizar zijn, voor de clinicus heel aannemelijk klinken. Om deze kwestie met patiënten aan te kaarten, kunt u het best vragen naar ‘bezorgdheid over onlogische dingen’.
