Kwaad en kwetsbaar
Frank Yeomans, MD, PhD; Otto Kernberg, MD
Bespreking
Mevrouw Duyvoet komt naar het spreekuur vanwege affectieve instabiliteit, problemen met woedebeheersing, instabiliteit van interpersoonlijke relaties, een identiteitsstoornis en zelfbeschadigend gedrag. Zodoende voldoet ze aan de DSM-5-criteria voor een borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS).
Mensen met BPS vragen vaak hulp vanwege depressieve en/of bipolaire klachten, en patiënte is geen uitzondering. Ze presenteert zich met een overwegend sombere stemming, verminderde interesse, overmatig eten, energiegebrek en chronisch suïcidale gedachten. Als deze symptomen haar beperken, minimaal een halfjaar aanhouden en optreden zonder een somatische aandoening of stoornis in het gebruik van een middel, dan voldoen ze ook aan de DSM-5-criteria voor de depressieve stoornis. Deze comorbiditeit tussen BPS en een depressieve stoornis komt veel voor. Een interessante observatie is dat de preoccupaties van patiënte beschuldigend zijn, terwijl de kenmerkende preoccupaties van iemand met een depressieve stoornis maar zonder persoonlijkheidsstoornis zelfbeschuldigend zijn. Het zou de moeite waard zijn te onderzoeken of de depressieve klachten van patiënte meer episodisch en reactief zijn dan ze in dit eerste gesprek vertelt. Het zou ook kunnen dat ze in aanmerking komt voor levenslange depressiviteit, wat een indicatie is van dysthymie (persisterende depressieve stoornis) maar ook zou duiden op een persoonlijkheidsstoornis.
Patiënte vertelt over ‘manieën’ die niet karakteristiek zijn voor die van iemand met een bipolaire stoornis. Ze beschrijft bijvoorbeeld dat ze tientallen episoden van een tot twee dagen heeft gehad waarin ze energiek en opgefokt is, gevolgd door een ‘crash’ en twaalf uur slaap. Deze voldoen niet aan de criteria voor de bipolaire-I- of -II-stoornis voor wat betreft symptomen en duur. De emotionele instabiliteit en de ‘affectieve stormen’ bij BPS kunnen erg lijken op een manische of hypomanische episode, waardoor BPS over het hoofd gezien kan worden. Zelfs wanneer er een significante manische episode is, zou de clinicus in de voorgeschiedenis moeten zoeken naar kenmerken als affectieve stabiliteit, volwassenheid van interpersoonlijke relaties en stabiliteit in werk, relaties en zelfbeoordeling. Als zich daar problemen voordoen, is BPS waarschijnlijk.
De DSM-5-criteria voor persoonlijkheidsstoornissen zijn onveranderd ten opzichte van de DSM-IV-TR. In het alternatief model voor persoonlijkheidsstoornissen dat in deel III van de DSM-5 is gepresenteerd, wordt echter een meerdimensionale benadering voorgesteld, waarin de psychiater expliciet het persoonlijkheidsfunctioneren onderzoekt. In de appendix zijn vijf verschillende persoonlijkheidstrekken uiteengezet, die zich op een continuüm bevinden. ‘Emotionele stabiliteit’ staat bijvoorbeeld tegenover ‘negatieve affectiviteit’, terwijl ‘antagonisme’ aan het andere eind van het spectrum van ‘vriendelijkheid’ staat (zie tabel 18.1 bij de inleiding van dit hoofdstuk).
Deze dimensionale opvatting van persoonlijkheden strookt met het reeds lang bekende model voor de borderline-persoonlijkheidsorganisatie (BPO) van Kernberg. Behalve aan de DSM-5-criteria voor BPS voldoet patiënte aan de criteria voor BPO: een psychische structuur die volgens zijn model herkenbaar is aan: (1) geen duidelijk en coherent beeld van zichzelf en anderen (identiteitsdiffusie), (2) frequent gebruik van primitieve afweermechanismen op basis van splitsen (zwart-witdenken) en (3) een intact maar breekbaar realiteitsbesef. Hoe meer geïntegreerd en realistisch complex iemands beeld van zichzelf en anderen is, hoe meer diegene in staat is de eigen emoties te moduleren en beheersen en succesvol met anderen om te gaan.
Patiënte vertoont identiteitsdiffusie, getuige haar tegenstrijdige opvattingen over zichzelf (als zowel superieur als inadequaat) en anderen (haar vader is zowel geweldig als een ‘zielige machtswellusteling’). Haar afweer kenmerkt zich door een consistente projectie van haar vijandige gevoelens en de opvatting dat die vijandigheid van anderen komt. De breekbaarheid van haar realiteitsbesef uit zich in de sneren die ze op haar werk voelde, en heeft geleid tot chronisch beroepsmatig disfunctioneren.
Omdat mensen met een persoonlijkheidsstoornis vaak een interpersoonlijk relaas vertellen dat niet aansluit bij het verhaal dat anderen erover zouden vertellen, is het van belang te letten op het gedrag van de patiënt ten opzichte van de hulpverlener. Bij patiënte blijkt haar kwetsbaarheid uit haar gevoel dat de blik op de klok van de psychiater betekent dat hij haar niet mag en van haar af wil.
Suïcidale neigingen kunnen een onderdeel zijn van zowel BPS als depressiviteit. In het algemeen is acuut of chronisch suïcidaal gedrag kenmerkend voor een ernstige persoonlijkheidsstoornis. Bovendien kan suïcidaliteit zich bij veel verschillende patiënten tijdens een crisis abrupt ontwikkelen, maar komt het vooral veel voor bij mensen die, zoals patiënte, een fragiele opvatting van zowel de wereld om zich heen als van zichzelf hebben.
