Kwaad en kwetsbaar

Janita Duyvoet is een alleenstaande werkloze vrouw van 33 jaar, van Nederlands-Indische komaf, die naar het spreekuur komt vanwege een gedeprimeerde stemming, chronische gedachten over suïcide, sociaal isolement en een gebrekkige persoonlijke hygiëne. Het afgelopen halfjaar heeft ze geïsoleerd in haar appartement doorgebracht, waar ze liggend in bed tv heeft gekeken, fastfood heeft gegeten, en online heeft geshopt voor meer geld dan ze had. Verschillende behandelingen hebben tot nu toe weinig effect opgeleverd.

Patiënte is de middelste van drie kinderen uit een welgesteld gezin waarvan de vader, zo vertelt ze, goede werkprestaties boven al het andere waardeerde. In haar schoolperiode heeft ze zich altijd geïsoleerd gevoeld en had ze recidiverende perioden van somberheid. Binnen haar gezin was het bekend dat ze woede-uitbarstingen had. Op de middelbare school had ze goede resultaten behaald, maar haar universiteit had ze niet afgemaakt vanwege wrijving met huisgenoten en met een universitair docent. Daarna heeft ze een aantal studentstages en startersbanen gehad, ervan uitgaande dat ze haar studie weer zou oppakken, maar ze nam steeds weer ontslag omdat bazen ‘idioten’ zijn. ‘Ze komen over alsof ze geweldig zijn en blijken dan iedere keer niet goed snik.’ Door deze ‘trauma’s’ kreeg ze telkens een vreselijk gevoel over zichzelf (‘Kan ik zelfs als kantoorklerk niet slagen?’) en werd ze boos op haar leidinggevenden (‘Ik zou de baas daar kunnen zijn en dat zal ik uiteindelijk ook wel een keer worden’). In haar jongere jaren heeft ze wel relaties met mannen gehad, maar zonder seksueel contact, omdat ze te veel last van angst kreeg naarmate de relatie intiemer werd.

Bij de anamnese vertelt patiënte dat ze zichzelf in het verleden meerdere malen oppervlakkige snijwonden heeft toegebracht. Daarbij had ze de persisterende gedachte dat ze beter af zou zijn als ze dood was. Ze zegt dat ze in het algemeen wel ‘down en somber’ was, maar dat ze tientallen ‘manieën’ van een of twee dagen heeft gehad, waarbij ze energiek en opgefokt was en de hele nacht opbleef. De dag daarna ‘crashte’ ze meestal en sliep ze twaalf uur achtereen.

Ze is sinds haar 17de in psychiatrische behandeling en is drie keer opgenomen geweest na een overdosis. De behandeling bestond steeds vooral uit medicatie: stem­mings­sta­bi­li­se­ren­de middelen, antipsychotica in lage dosering, en antidepressiva, steeds in verschillende combinaties voorgeschreven en met ondersteunende psychotherapie.

Ze vertelt dat ze zich schaamt voor haar slechte prestaties maar ook denkt dat ze ‘op Aarde is om iets groots te doen’. Ze beschrijft haar vader als een ongelooflijk succesvolle man, maar noemt hem tevens een ‘zielige machts­wel­lus­te­ling die altijd anderen probeert te manipuleren’. Ze vertelt dat ze haar baantjes opzegde omdat mensen respectloos met haar omgingen. Toen ze bijvoorbeeld als kan­toor­me­de­wer­ker in een warenhuis werkte, waren de mensen vaak onbeleefd en neerbuigend (‘terwijl ik daar alleen maar was om voorbereid te worden op een baan als inkoper; belachelijk was het’). Tegen het eind van het eerste gesprek wordt ze boos op de psychiater omdat hij naar de klok kijkt (‘Verveelt het u nu al?’). Ze zegt dat ze wel mensen in haar woonomgeving kent, maar dat de meesten van hen ‘oplichters of losers’ zijn geworden. Verschillende mensen van haar school zijn ‘Fa­ce­book­vrien­den’ en doen fantastische dingen over de hele wereld. Hoewel ze die in geen jaren meer heeft gezien, is ze van plan ‘ze weer eens op te zoeken als ze weer in de buurt zijn’.

Bij onderzoek wordt een wat nonchalant geklede vrouw met een enigszins onverzorgd uiterlijk gezien, die goed meewerkt. De neurocognitieve functies lijken intact (niet getest). Het denken is normaal van vorm. De stemming is somber, met een ingeperkt affect, maar ze glimlacht een aantal keren, op gepaste momenten. Anamnestisch is er sprake van snel wisselende stemmingen, van automutilatie en van problemen met de agres­sie­re­gu­la­tie. Overigens zijn er geen psy­cho­pa­tho­lo­gi­sche symptomen.