Bespreking
Bij de omschrijving van het syndroom van Bep Draijer zijn vier vragen van belang: (1) Zijn de depressieve klachten en verschijnselen een reactie op chronische stress door sociale restricties en functiebeperkingen (DSM-5: aanpassingsstoornis met sombere stemming)? (2) Is de cognitieve disfunctie een voorbijgaand onderdeel van een depressief syndroom (DSM-5: depressieve stoornis, eenmalige episode)? (3) Is het cognitieve disfunctioneren een uiting van een neurocognitieve stoornis in een vroeg stadium (DSM-5: beperkte NCS) die mogelijk door het depressieve syndroom aan het licht komt of verergerd wordt (DSM-5: depressieve stoornis, eenmalige episode)? (4) Zijn zowel de depressieve als de neurocognitieve symptomen het gevolg van een onderliggende neurologische aandoening die zowel cognitieve als stemmingsgebieden in de hersenen heeft aangetast, maar wellicht zonder dat er progressie naar dementie valt te verwachten (DSM-5: depressieve-stemmingsstoornis door een somatische aandoening)? Gedeeltelijk kunnen deze vragen aan de hand van een zorgvuldige klinische beoordeling worden beantwoord, maar sommige zijn pas te beantwoorden als de depressieve symptomen verminderen of bij langdurige follow-up.
Symptomen van depressie en angst treden vaak op als iemand steeds meer functiebeperkingen krijgt en zich moet aanpassen aan een nieuwe levensstijl. De meest voorkomende reacties op stress zijn een sombere stemming, huilbuien en gevoelens van wanhoop. Het komt echter niet vaak voor dat een reactie op stress symptomen uit alle vijf de domeinen van het depressieve syndroom omvat (dat wil zeggen: stemming, psychomotoriek, dag-en-nachtritme, somatische symptomen en stoornissen in de inhoud van het denken). Omvat de reactie van de patiënt wel al die domeinen en leidt deze tot permanente lijdensdruk en disfunctioneren, dan komt de patiënt in aanmerking voor de classificatie depressieve stoornis en moet chronische stress als luxerende factor worden beschouwd.
Cognitief disfunctioneren is een integraal onderdeel van een depressieve stoornis als deze op latere leeftijd optreedt. Tenzij er tevens een neurologische afwijking is, zoals een neurocognitieve stoornis, is dit cognitieve disfunctioneren bij een depressieve stoornis op latere leeftijd beperkt. Vooral aangetast zijn de aandacht, de tijdgebonden tests (tempo) en de cognitieve inspanningsfuncties (bijvoorbeeld vrije reproductie van woorden). Ook verminderde executieve functies komen bij een depressieve stoornis op latere leeftijd vaak voor. Hierbij worden vaak afwijkingen gezien in taken als semantische vloeiendheid (op woorden kunnen komen), semantische organisatie, responsinhibitie, planning en volgordes inzien. Gestoorde executieve functies worden bij bijna 40% van de ouderen met een depressieve stoornis gezien. Hierbij is het risico op een slechte respons op antidepressiva verhoogd. Patiënten met dit syndroom van depressie met executieve-functiebeperking ontwikkelen niet als regel een dementie, maar wel blijven de executieve functies vaak verminderd als de depressieve stoornis voorbij is.
Een depressieve stoornis op latere leeftijd treedt echter ook vaak tegelijk op met een neurocognitieve stoornis. Meer dan 20% van de patiënten met de ziekte van Alzheimer ontwikkelt een depressieve-stemmingsstoornis, in de preklinische fase of tijdens de eerste of middelste stadia van de dementie. Nog gebruikelijker is een depressie bij patiënten met een vasculaire of gemengde NCS, lewylichaampjesziekte, frontotemporale lobaire degeneratie of de ziekte van Parkinson. Als onderdeel van een ernstige depressieve stoornis ontwikkelen sommige ouderen een dementiesyndroom waarvan de klachten en verschijnselen verbeteren naarmate de depressie verbetert. Dit syndroom werd vroeger wel gezien als een goedaardige ‘pseudodementie’. Meestal blijkt de verbetering echter van voorbijgaande aard en ontwikkelt een dergelijke depressieve pseudodementie zich op latere leeftijd, tijdens een langere follow-upperiode, tot een irreversibele NCS.
Op dit moment lijkt mevrouw Draijer het best aan de DSM-5-criteria van zowel een depressieve stoornis als een beperkte NCS te voldoen, met stoornissen van zowel het geheugen als de executieve functies. Haar vasculaire risicofactoren (hypertensie, hyperlipidemie), voorgeschiedenis met coronair arterieel lijden en de bevindingen op de CT-scan, doen een vasculaire component vermoeden bij zowel de depressieve als de cognitieve symptomen.
Aangenomen dat dit syndroom van patiënte correct is geclassificeerd (depressieve stoornis en beperkte NCS), zou de differentiële diagnostiek zich moeten richten op de meest waarschijnlijke factoren die aan het ontstaan van het syndroom kunnen hebben bijgedragen. De klinische beoordeling moet gericht zijn op veelvoorkomende oorzaken van depressie op latere leeftijd, en van beperkte neurocognitieve stoornissen, zoals een vroeg stadium van de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, gemengde dementie, lewylichaampjesziekte, de ziekte van Parkinson en frontotemporale dementie. Wanneer in de anamnese roken, hypertensie en/of coronair arterieel lijden voorkomen, dan doet dat een vasculaire component vermoeden bij zowel de depressieve stoornis als de cognitieve symptomen. Verder wordt die mogelijkheid ook ondersteund door psychomotorische vertraging en verstoorde executieve functies, omdat deze beide kunnen worden veroorzaakt door schade aan mediale frontale en subcorticale hersendelen, ontstaan door ziekte van de kleine vaten.
Een andere mogelijkheid is dat patiënte een gemengde dementie in een vroeg stadium heeft door de ziekte van Alzheimer en vasculaire afwijkingen. Door cerebrovasculaire pathologie kan de klinische expressie van de ziekte van Alzheimer versneld optreden. Bovendien komen cognitieve syndromen door een gemengde oorzaak vaker voor dan door uitsluitend vasculaire oorzaken. In het geval van deze patiënte zijn de classificaties neurocognitieve stoornis met lewylichaampjes of door de ziekte van Parkinson minder waarschijnlijk, omdat ze geen extrapiramidale verschijnselen of instabiliteit van het autonome zenuwstelsel vertoont. Ook frontotemporale dementie is niet waarschijnlijk bij een patiënt met geheugenstoornissen zonder evidente persoonlijkheidsveranderingen en gedragsinhibitie.
