Pijn en depressie
James A. Bourgeois, OD, MD
Bespreking
Mevrouw Aalders komt op het spreekuur vanwege een anamnese van pijn sinds een val een jaar daarvoor. Ze heeft daarvoor opname, rehabilitatie en verschillende invasieve poliklinische behandelingen gekregen, maar haar pijn en de bijbehorende sociale beperkingen zijn gebleven en inmiddels geëscaleerd. Ze heeft duidelijk een groeiende psychiatrische comorbiditeit gekregen en is in toenemende mate depressief geworden. Op dit moment is die depressiviteit van dien aard dat ze symptomen op het gebied van stemming, motivatie, zelfverzorging en slaap vertoont. Voor een classificatie depressieve stoornis zou meer informatie moeten worden verkregen, maar het lijkt erop dat ze aan de criteria voldoet.
Daar komt bij dat patiënte dagelijks cannabis gebruikt. Waarschijnlijk is ze op gedragsniveau verslaafd aan marihuana vanwege de pijnstillende en angstreducerende werking. Ze lijkt dit niet als een probleem te beschouwen. Toch is ze chronisch gedeprimeerd, ongemotiveerd en functioneert ze slecht, terwijl ze dagelijks dit middel gebruikt waarvan precies deze effecten bekend zijn. Waarschijnlijk voldoet ze dan ook aan de criteria voor de stoornis in cannabisgebruik volgens de DSM-5. Ook zou het nuttig zijn de mogelijkheid te onderzoeken van een depressieve-stemmingsstoornis door cannabis.
Behalve de depressieve stoornis en de stoornis in cannabisgebruik, heeft patiënte buitenproportionele gedachten, gevoelens en gedragingen ten aanzien van haar pijn en fysieke beperkingen. Ze houden nu al een jaar aan en beperken haar zeer in haar mogelijkheden. Patiënte komt dan ook in aanmerking voor de classificatie somatisch-symptoomstoornis (SSS) met de specificatie ‘met voornamelijk pijn’. In haar geval is de pijn ‘een eigen leven gaan leiden’, nog ver na de aanvankelijke lichamelijke herstelperiode. Van belang is dat de pijnstoornis in de DSM-5 geen opzichzelfstaande stoornis meer is, maar beschouwd wordt als een van de somatisch-symptoomstoornissen.
Zoals ook in deze casus naar voren komt, treden bij mensen met SSS vaak secundair stemmingsstoornissen en stoornissen in het gebruik van een middel op. In termen van fenomenologie kan het nuttig zijn in dit soort gevallen te onderzoeken wat de volgorde is binnen de ‘trimorbiditeit’ van het somatische symptoom (in dit geval pijn), de stemmingsstoornis en het middelgebruik. In deze tamelijk representatieve gevalsbeschrijving functioneerde patiënte goed en zonder zichtbare belemmerende psychiatrische aandoening of middelenmisbruik totdat zich de lijdensdruk van overweldigende en aanhoudende pijn voordeed. Daarom is de ‘primaire’ aandoening SSS, met als ‘afgeleide’ van het aanvankelijke somatische symptoom de stemmingsproblemen en de problemen met het gebruik van een middel.
In de classificatie zijn er vele mogelijke valkuilen. Een patiënt met SSS wordt meestal behandeld in de eerste lijn of door een niet-psychiatrisch specialist, en kan gruwen van een psychiatrische verwijzing. Hoewel in deze casus maar zijdelings genoemd, is de psychiatrische behandeling in eerste instantie vaak gericht op overmatig gebruik van opioïden als pijnstillers. Dit is vaak ook wat het eerste conflict kan geven. Een psychiater kan zich bij het eerste consult binnen een halfuur verwikkeld zien in een machtsstrijd met de patiënt over opioïden. Op die manier lopen patiënten als mevrouw Aalders het risico dat er geen grondig onderzoek meer plaatsvindt van goed behandelbare stoornissen, zoals depressie en middelenmisbruik, en daarmee dat er geen proces wordt gestart om hun pijn om te buigen van catastrofaal tot een chronisch maar hanteerbaar symptoom.
