Somatische klachten
James L. Levenson, MD
Norma Bakker, een getrouwde vrouw van 37 jaar, is door haar huisarts doorverwezen voor een onderzoek van haar depressie en multipele somatische klachten. Tot een jaar geleden had ze een goede algemene gezondheid, afgezien van eetbuien en obesitas. Zes jaar geleden heeft ze een maagverkleiningsoperatie gehad.
Bij binnenkomst in de spreekkamer overhandigt patiënte de psychiater een overzicht van drie kantjes met al haar lichamelijke klachten. Deze zijn begonnen met nachtelijke spierkrampen in de benen en pijn in de benen overdag. Vervolgens kreeg ze slaapproblemen met als gevolg een ‘wattenhoofd’ en een zwaar gevoel in haar hoofd. Intermitterend heeft ze koudesensaties in handen en voeten, gezicht, oren, ogen en de neusgaten. De pulsaties die ze in haar ogen voelt verergeren volgens haar na een slechte nacht. De laatste maanden heeft ze ook problemen gekregen bij het plassen, een onregelmatige menstruatie en verschillende klachten van de spieren, waaronder pijn in de rechter bilspier en een branderig gevoel in het rechter bovenbeen. Ze heeft ook een stijve nek en verkrampte spieren boven in de rug.
Voor de aanvankelijke symptomen is patiënte na beoordeling door haar huisarts naar een reumatoloog en een neuroloog doorverwezen. De diagnose van de reumatoloog luidde rugpijn zonder tekenen van reumatoïde ontstekingsprocessen. Tevens dacht ze aan migraine met symptomen van perifere vaatklachten en oogklachten. De neuroloog heeft opgeschreven dat mevrouw Bakker ook door een andere neuroloog in een ander ziekenhuis is onderzocht, en door een oogarts in het eigen ziekenhuis. De diagnose van de neuroloog was ‘atypische variant van migraine’, maar zij noteerde dat ‘patiënte ook een significante mate van depressie lijkt te hebben, die de klachten mogelijk verergert of wellicht een onderliggende luxerende factor is’. Van beide medische centra zijn de onderzoeksresultaten bekeken. Daaruit bleek dat de volgende tests in principe een normale uitslag gaven: twee eeg’s, een elektromyogram, drie MRI’s van de hersenen en twee van de wervelkolom, twee lumbaalpuncties en verschillende standaardlaboratoriumonderzoeken. Patiënte was aangeraden een psychiater te consulteren, maar dit heeft ze afgeslagen. Pas na herhaaldelijk aandringen door haar huisarts is ze nu toch gekomen.
Aanvankelijk praat mevrouw Bakker met de psychiater vooral over haar lichamelijke klachten. Ze is zeer teleurgesteld over het feit dat ze ondanks zo veel onderzoeken door specialisten, geen duidelijke diagnose heeft gekregen. Ze maakt zich nog steeds ernstig zorgen over haar klachten. Ze is op voorschrift van haar huisarts met fluoxetine en gabapentine begonnen en heeft enige verbetering van haar stemming en van sommige pijnklachten bemerkt. Ze kan zich moeilijk concentreren en krijgt haar werk met moeite af. Ze spendeert veel tijd op internet op zoek naar verklaringen voor haar klachten. Ze voelt zich bezwaard dat ze niet genoeg tijd voor haar kinderen en echtgenoot overhoudt, maar heeft er gewoon de energie niet voor. Ze bevestigt dat ze het afgelopen jaar perioden van depressiviteit heeft gehad, met enige anhedonie en soms suïcidegedachten (ze heeft overwogen expres met de auto te verongelukken), maar zonder anorexie of schuldgevoelens. Ze beschrijft ook premenstruele depressieve symptomen sinds ongeveer een jaar.
Zes jaar geleden is patiënte behandeld voor een post-partumdepressie, na de geboorte van haar tweede kind. De familieanamnese is positief voor kanker, depressie en hypertensie.
Patiënte woont samen met haar man en twee dochters van 10 en 6 jaar. Haar man wordt behandeld voor een depressieve stoornis. Patiënte werkt sinds haar afstuderen al vele jaren als secretaresse van een decaan aan de universiteit. Ze is opgegroeid in een kleine provinciestad. Ze vertelt dat ze een gelukkige jeugd heeft gehad en antwoordt ontkennend op vragen naar lichamelijk of seksueel misbruik. Er is geen middelenmisbruik in de voorgeschiedenis.
Bij het status-mentalisonderzoek wordt een alerte patiënte gezien die informeel, maar netjes gekleed is, goed meewerkt en volstrekt niet afwerend is. De neurocognitieve functies zijn intact (niet getest) en er zijn geen stoornissen in de waarneming en in de vorm of inhoud van het denken. Haar stemming en affect zijn gedeprimeerd maar ze toont psychomotorische vertraging.
