Steeds vreemder
Ming T. Tsuang, MD, PhD, DSc; William S. Stone, PhD
Bespreking
De casus van George Biswane heeft het overbekende scenario van een goed functionerende jongeman die in ernstige mate achteruitgaat. Naast paranoïde, grootheids- en erotomane wanen te hebben, lijkt patiënt ook te reageren op interne stimuli (auditieve hallucinaties) en vertoont hij negatieve symptomen (de hele dag in bed liggen). Deze symptomen zijn het afgelopen jaar aanhoudend en steeds sterker aanwezig geweest. Uit de voorgeschiedenis is niets op te maken over medicatie, drugs en somatische of andere psychische stoornissen die deze symptomen kunnen hebben veroorzaakt. Daarmee voldoet patiënt aan de DSM-5-criteria voor schizofrenie. Een familieanamnese van psychiatrische stoornissen is voor zijn DSM-5-classificatie niet vereist, maar zowel zijn moeder als grootmoeder hebben waarschijnlijk een ernstige psychische stoornis (gehad).
Schizofrenie is echter een heterogene stoornis. De meest prominente symptomen van patiënt zijn wanen. Iemand anders met schizofrenie zou misschien vooral gedesorganiseerd spreken of zich gedesorganiseerd gedragen, zonder wanen te hebben. De DSM-5 probeert recht te doen aan deze heterogeniteit door te pleiten voor een dimensionaal in plaats van een categoriaal gezichtspunt. Met andere woorden: in plaats van te verduidelijken of de patiënt een ‘paranoïde’ of ‘gedesorganiseerde’ schizofrenie heeft, wordt er in de DSM-5 op aangedrongen diverse specificaties te beoordelen. Een belangrijke specificatie, die van het beloop, vereist een longitudinale beoordeling om te kunnen vaststellen of het een eerste episode betreft, of één van meerdere (multipele) episoden, en ook of het een acute episode betreft, gedeeltelijk in remissie, of volledig in remissie.
De DSM-5 pleit ook voor toekenning van specifieke scores aan de symptomen. Gaat deze episode van schizofrenie bijvoorbeeld gepaard met katatonie? Hoe ernstig is elk van de vijf primaire symptomen van schizofrenie op een vijfpuntsschaal (van 0 tot 4)? Ook spoort de DSM-5 aan de domeinen cognitie, manie en depressiviteit te beoordelen. Sommige gedragingen van George (zoals een college onderbreken om te zeggen dat hij de Joker is) lijken bijvoorbeeld te wijzen op een manie, maar ze gaan niet gepaard met een stoornis in de slaap, de stemming of de activiteit. En patiënt zegt bijvoorbeeld ook dat hij zich ‘slecht’ voelt, maar niet depressief. Met deze klinische observaties onderscheidt de stoornis van George Biswane zich van die van andere patiënten met schizofrenie.
De classificatie schizofrenie kan ook worden toegekend zonder deze specificaties van de ernst te beoordelen. Met de dimensionale scores kan patiënt echter veel beter en op een meer individuele manier worden beoordeeld op de aanwezigheid van de kernsymptomen van schizofrenie. De inclusie van dimensies die door alle classificatiecategorieën heen lopen, maakt het mogelijk een differentiële diagnostiek te ontwikkelen waarbij ook de bipolaire-stemmingsstoornissen en de schizoaffectieve stoornis kunnen worden betrokken. Deze beoordelingen werpen mogelijk licht op de functionele prognose van patiënt in zijn belangrijkste levensrollen (bijvoorbeeld hoe hij kan wonen en of hij kan werken). Tot slot kan door deze dimensionale beoordeling te herhalen, een longitudinaal inzicht ontstaan over de symptomen van patiënt, de ontwikkeling en zijn mogelijke behandelrespons.
