Zonderling afgezonderd
Salman Akhtar, MD
Bespreking
De gereserveerde, onmededeelzame en aseksuele leefstijl van de heer Brinkhaus voldoet zeker aan de classificatiecriteria van de schizoïde-persoonlijkheidsstoornis (SPS); zijn uitleg dat hij geen vrienden heeft omdat hij Joods is en arm, is een zwakke rationalisering van zijn psychosociale tekortkomingen. De excentriciteit van zijn interesse voor bioluminescentie, de bovenmatig hoge inschatting van de waarde van zijn ‘artikelen’ en het feit dat hij zo goed als zijn hele leven met zijn zus is blijven wonen in het huis waarin hij opgroeide, zijn nadere aanwijzingen voor een preoccupatie met zijn binnenwereld en gebrek aan sociaal engagement. Het opvallende gebrek aan emotionele reactie op het overlijden van zijn zuster en het feit dat hij geen enkele actie onderneemt voor een uitvaart, bevestigen het vermoeden van een afgevlakte affectiviteit en zwakke ik-functies. Het feit dat zijn cognitieve vaardigheden intact zijn, sluit een geleidelijk dementeren uit als oorzaak van zijn teruggetrokken leefstijl, en ‘bevestigt’ de classificatie SPS.
Deze persoonlijkheidsstoornis heeft een lange voorgeschiedenis in de psychiatrie en psychoanalyse. In de psychiatrie leidt de ontstaansgeschiedenis terug naar Eugen Bleuler, die in 1908 de term schizoïde introduceerde voor de beschrijving van een natuurlijk onderdeel van de persoonlijkheid waardoor iemand meer gericht is op het innerlijke leven en minder op de buitenwereld. Bij een morbide overdrijving van die eigenschap sprak hij van een ‘schizoïde persoonlijkheid’. Deze persoonlijkheid beschreef hij als stil, achterdochtig en ‘op comfortabele wijze saai’. Deze beschrijving van Bleuler is in de daaropvolgende eeuw verder uitgewerkt, waarbij er vele kenmerken werden toegevoegd. Voorbeelden daarvan zijn een solitaire leefstijl, liefde voor boeken, geen interesse en aanleg voor sport, neiging tot autistisch denken, onderontwikkelde seksualiteit en een verholen, maar intense sensitiviteit voor de emotionele reacties van anderen. Dit laatste kenmerk is echter uit de recentere beschrijvingen van de schizoïde persoonlijkheid geschrapt, waaronder die in de DSM-III en de DSM-IV. Ondanks de bezwaren van veel onderzoekers (bijvoorbeeld Otto Kernberg, John Livesley en ikzelf) werd een belangrijk criterium voor de classificatie SPS een ‘gebrek aan behoefte aan hechte relaties’. Andere factoren die benadrukt werden, waren aseksualiteit, onverschilligheid ten aanzien van lof of kritiek, anhedonie en emotionele kilheid. Het criterium van hypersensitiviteit en de ogenschijnlijke link met schizofrenie zijn verschoven naar respectievelijk de classificaties vermijdende- en schizotypische-persoonlijkheidsstoornis.
Binnen de psychoanalyse is schizoïdie het best beschreven door W.R.D. Fairbairn en Harry Guntrip. Volgens hen lagen een intense sensitiviteit voor zowel liefde als afwijzing en de neiging zich snel aan een interpersoonlijke betrokkenheid te onttrekken aan de basis van een schizoïde pathologie. Iemand die op deze manier aangedaan was, schommelde als het ware tussen de wens tot nabijheid en de angst daarvoor; vreesde de sterke eigen behoeften en de impact die deze op anderen hadden en voelde zich aangetrokken tot literaire en artistieke activiteiten omdat die een manier van zelfexpressie boden zonder direct menselijk contact. Een schizoïde persoonlijkheid ontstond door een of meer van de volgende scenario’s: (1) een kwellende afwijzing door verzorgers in de vroege jeugd, waardoor een beangstigende emotionele honger was ontstaan; (2) chronische afwijzing door ouders, met als gevolg een volgzame apathie en levenloosheid; en (3) aanhoudende verwaarlozing door ouders, waardoor iemand zich terugtrekt in een fantasiewereld.*
Door het ontbreken van een ontwikkelingsanamnese en van gegevens over de heer Brinkhaus’ jeugd, is het psychodynamisch inzicht in zijn schizoïde persoonlijkheid beperkt. De ontwikkelingsanamnese is echter geen vereist criterium voor een descriptieve classificatie; dit criterium wordt voornamelijk door psychodynamisch georiënteerde psychiaters gebruikt. Al met al lijkt de classificatie SPS op patiënt van toepassing, al zijn er ook argumenten voor de schizotypische-persoonlijkheidsstoornis, gezien zijn zonderlinge interesses. Indien nader onderzoek informatie oplevert waardoor deze patiënt voldoet aan de criteria voor beide persoonlijkheidsstoornissen, moeten ze beide worden genoteerd.
Voor wat betreft andere comorbiditeiten lijkt de verzamelstoornis het meest voor de hand te liggen, een classificatie die nieuw is in de DSM-5. Patiënt geeft aan dat hij het bellen van de politie na het overlijden van zijn zus had uitgesteld, omdat hij bang was dat zijn huisbaas de staat waarin het appartement verkeert zou aanwenden om hem eruit te zetten. Hij vertelt bijvoorbeeld dat er een grote collectie artikelen over bioluminescentie aanwezig is. Die uitspraak kan een stapel van een halve meter aanduiden of een appartement dat tot aan de nok is gevuld met decennia aan kranten, tijdschriften en handgeschreven aantekeningen, allemaal bewaard vanwege hun potentiële nut. De opheldering of deze (of een andere) comorbide stoornis aanwezig is, kan van cruciaal belang zijn voor een behandelplan.*
