Bespreking
De heer Musters vertoont bij binnenkomst ernstig gedesorganiseerd en afwijkend gedrag. Hij behoudt een rigide, bizarre lichaamshouding (poseren) met flexibilitas cerea (wasachtige buigzaamheid). Hij reageert verbaal en motorisch niet of nauwelijks (mutisme en stupor), houdt een rigide en stijve lichaamshouding in stand (katalepsie) en vertoont repetitieve of geritualiseerde bewegingen (stereotypieën). De symptomen van patiënt voldoen ruimschoots aan de vereiste drie van twaalf psychomotorische kenmerken voor katatonie volgens de DSM-5.
Katatonie werd voorheen in verband gebracht met schizofrenie. Een derde van alle mensen met schizofrenie maakt namelijk op enig moment in het leven een episode met katatone symptomen mee. Inmiddels is echter gebleken dat de meeste patiënten met katatonie aan een depressieve- of bipolaire-stemmingsstoornis leiden. Er zijn ook patiënten van wie de katatone symptomen deel uitmaken van een somatische aandoening (bijvoorbeeld hepatische encefalopathie), een reactie op medicatie (maligne neurolepticasyndroom (MNS)) of een reactie op drugs (bijvoorbeeld cocaïne). Omdat de etiologie heel breed kan zijn, is een belangrijke verandering in de DSM-5 dat de term katatonie als mogelijke specificatie dient en niet zozeer als naam van een specifieke stoornis.
Nadat de katatonie is gesignaleerd en patiënt is gestabiliseerd, wordt de klinische aandacht gericht op het vaststellen van de onderliggende oorzaak. Dit moet snel gebeuren, want veel oorzaken van katatonie vormen een bedreiging voor de gezondheid. Daarnaast kan katatonie op zichzelf in ernstige mate morbiditeit en mortaliteit veroorzaken als gevolg van uitdroging, immobiliteit en zelfbeschadiging. Nog afgezien van de oorzaak kan katatonie op zichzelf een bedreiging worden als het zich ontwikkelt tot maligne katatonie, dat wordt gekenmerkt door koorts, autonome instabiliteit en een hoog sterftecijfer.
Doordat de uitslagen van de neurologische en lichamelijke onderzoeken, CT-scan van het hoofd, de MRI-scan van de hersenen en de eeg normaal waren, konden veel acute neurologische op katatonie gelijkende aandoeningen worden uitgesloten, zoals een beroerte (en akinetisch mutisme), maligniteiten in het centraal zenuwstelsel en het ‘locked-insyndroom’. Patiënt heeft geen koorts gekregen; daarom is het onwaarschijnlijk dat zijn symptomen door een infectieuze encefalitis zijn veroorzaakt. Door middel van toxicologisch onderzoek van de urine kon een acute intoxicatie door cocaïne of fencyclidine worden uitgesloten. Ook andere somatische oorzaken van katatonie konden worden uitgesloten op basis van de uitslagen van schildklier-, glucose- en hiv-onderzoek, een volledig bloedbeeld, bepalingen van vitamine B12, leverfunctie, lupusantistoffen en een standaard stofwisselingsonderzoek. Gezien zijn voorgeschiedenis met kanker, werd een paraneoplastisch onderzoek overwogen, maar hij herstelde voordat de lumbaalpunctie werd verricht.
Het maligne neurolepticasyndroom (MNS) vormt een ernstig probleem. Zoals beschreven in het DSM-5-hoofdstuk ‘Bewegingsstoornissen en andere bijwerkingen van medicatie’, is MNS een psychiatrische crisissituatie die zich kenbaar maakt door rigiditeit, koorts, autonome instabiliteit, cognitieve veranderingen en een verhoogde CK-concentratie. Patiënt ‘verstijfde’ nadat hij haloperidol had gekregen in de SEH, hij was verward en zijn CK-concentratie was verhoogd. Hij kreeg echter geen koorts en zijn vitale functies bleven stabiel, afgezien van een lichte tachycardie, die na behandeling met lorazepam weer verdween. Zijn verhoogde CK-concentratie had waarschijnlijk te maken met zijn recente agitatie en rigiditeit en heeft nooit de zeer hoge waarden bereikt die samengaan met MNS. MNS komt voor bij het gebruik van antipsychotica, terwijl het serotoninesyndroom kan samengaan met de antidepressiva uit de groep selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s). Weliswaar gebruikte patiënt sertraline en had hij een overdosis kunnen hebben, maar de kenmerkende myoclonus en gastro-intestinale symptomen ontbraken.
Als er geen opvallende somatische en neurologische afwijkingen aanwezig zijn, ligt een psychiatrische oorzaak van de katatonie het meest voor de hand. Terwijl hij amper kon spreken, zei patiënt wel dat hij angstig was en bang was om dood te gaan of dood te zijn. Extreme angst is de meest voorkomende affectieve ervaring bij patiënten met katatonie en dit kan zo ver gaan dat de katatonie zich soms als een extreme ‘bevriezingsreactie’ manifesteert. Deze affectieve ervaring is echter geen aanwijzing voor de onderliggende psychiatrische aandoening en aangezien de patiënt doorgaans niet kan communiceren, wordt de correcte diagnose vaak pas gesteld als de katatonie weer is verdwenen.
Vaak gaan diagnostiek en behandeling gelijk op, door toepassing van een lage dosering lorazepam intraveneus. Anders dan de meeste patiënten, lijken mensen met katatonie vaak alerter en beter in staat contact te maken na toediening van benzodiazepinen. Het mutisme en de stupor van patiënt leken onmiddellijk iets af te nemen, en vertoonden na 24 uur een significante verbetering. Naarmate de katatonie afnam, werd de onderliggende manie van patiënt evidenter. Daarnaast hebben de ouders een waardevolle heteroanamnese verstrekt, waardoor duidelijk werd dat de chemotherapie met steroïden waarschijnlijk de aanleiding is geweest voor de manische episode.
