Bespreking
John Echtveld heeft sinds zijn adolescentie te kampen met depressiviteit en angst, wat wordt verergerd door het gebruik van cannabis en alcohol. Zijn behandelaars hebben hem aanvankelijk de classificaties depressieve stoornis en paniekstoornis toegekend en hem op grond daarvan behandeld. Hij is, tegen de verwachting van zijn ouders in, niet gaan studeren en heeft na het behalen van zijn middelbareschooldiploma niet vast gewerkt. Op de leeftijd van 20 jaar ontwikkelde zich een psychose, waarvoor hij moest worden opgenomen.
Zijn voornaamste psychotische symptoom is achterdocht, met achtervolgingswanen en paramnesieën (waanherinneringen) over moord. De wanen worden verergerd door auditieve hallucinaties, die hij ervaart als een bevestiging van zijn wanen. De wanen en hallucinaties kwamen tussen de leeftijd van 20 en 22 jaar vrijwel dagelijks voor, totdat ze door de behandeling met clozapine verdwenen. Ondanks dat hij moeite heeft om dingen te onthouden, heeft hij geen opvallende cognitieve beperkingen en is er geen sprake van gedesorganiseerd denken. Hij is sociaal geïsoleerd en nauwelijks in staat om met anderen om te gaan. De omvang, ernst en duur van de psychotische symptomen passen bij een schizofreniespectrumstoornis.
De psychose van patiënt is begonnen na enkele jaren van depressiviteit, angst en paniekaanvallen. Sinds het begin van zijn psychotische ziekte heeft hij meerdere depressieve episoden gehad, die steeds na een periode met wanen en hallucinaties ontstonden en worden gekenmerkt door een overweldigend schuldgevoel, opvallende anhedonie, slecht slapen en regelmatige prikkelbare buien. Wanneer de psychose en depressiviteit een piek bereiken, kan hij suïcidaal worden.
John Echtveld voldoet daarmee aan de DSM-5-criteria voor de schizoaffectieve stoornis. Hij heeft een ononderbroken periode doorgemaakt met depressieve symptomen die gelijktijdig optraden met symptomen van schizofrenie. Hij heeft diverse perioden met hallucinaties en wanen gehad, die wekenlang aanhielden, zonder dat daarbij sprake was van opvallende stemmingssymptomen. Sinds de actieve en restfasen van zijn schizofrenie zijn begonnen, zijn de depressieve symptomen het grootste deel van de tijd aanwezig geweest.
Patiënt heeft ook acht jaar lang cannabis en alcohol gebruikt. Hoewel dit kan hebben bijgedragen aan het begin van zijn psychotische en stemmingssymptomen, heeft hij tussen de leeftijd van 20 en 22 jaar ook steeds significante wanen, hallucinaties en depressiviteit gehad, nadat hij al enkele maanden met het gebruik van cannabis en alcohol was gestopt. Op diverse momenten in het leven van patiënt zou een depressieve, psychotische of angststoornis door alcohol of cannabis wellicht van toepassing zijn geweest, maar het feit dat zijn psychotische en stemmingssymptomen maandenlang aanhielden nadat hij met het gebruik van cannabis en alcohol was gestopt, wijst erop dat hij geen psychiatrische stoornis heeft die door een middel wordt veroorzaakt.
Zijn respons op de behandeling met antipsychotica, antidepressiva en stemmingsregulerende medicatie is kenmerkend: er waren diverse pogingen gedaan met antipsychotica, die echter niet aansloegen, er was een gecombineerde behandeling nodig tijdens de exacerbaties, en het afbouwen van de antidepressiva noch van de antipsychotica is gelukt.
Volgens de DSM-5 is het een vereiste dat de stemmingsstoornis gedurende het grootste deel van de tijd aanwezig is tijdens de actieve en restfasen van de schizofrenie, maar een complicerende factor bij het toekennen van de DSM-5-classificatie schizoaffectieve stoornis is dat de behandelrespons en het klinische beloop van psychotische en stemmingsstoornissen erg uiteen kunnen lopen. De depressieve- en bipolaire-stemmingsstoornissen hebben bijvoorbeeld doorgaans een cyclisch beloop, maar wanneer de schizofrenie eenmaal is begonnen, is deze over het algemeen persisterend. Bovendien reageren depressieve- en bipolaire-stemmingsstoornissen doorgaans beter op de behandeling dan schizofrenie, vooral omdat bij de laatste ook de restfase van schizofrenie moet worden meegerekend, en deze reageert vrijwel niet op psychiatrische interventies. Welk effect het aanscherpen van de criteria voor de schizoaffectieve stoornis zal hebben op het signaleren en behandelen van dit cluster van patiënten, moet nog worden afgewacht.
