Bespreking
Allard Jansen vertelt dat hij al vier maanden de meeste nachten niet goed slaapt; hij heeft moeite met doorslapen en wordt vroegtijdig wakker. Hij heeft overdag last van vermoeidheid, kan zich moeilijk concentreren, en ervaart verder lichte angst en beperkingen op interpersoonlijk en beroepsmatig gebied ervaart. Hij lijkt geen andere somatische of psychiatrische stoornissen te hebben, net zomin als er sprake lijkt te zijn van een stoornis in het gebruik van een middel. Hij voldoet aan de DSM-5-criteria voor de insomniastoornis.
Uit de casus blijkt dat de slaapstoornis van patiënt is begonnen tijdens een periode van verhoogde stress door te veel werk en te weinig tijd, en dat hij sindsdien enkele gedragingen heeft ontwikkeld die zijn slaapproblemen misschien hebben verergerd of in stand gehouden. Hij maakt zich zorgen over het niet slapen en creëert daarmee een selffulfilling prophecy. Mogelijk is er sprake van zelfmedicatie met overdag cafeïne om alert te blijven en ’s avonds wijn om zijn arousal te dempen.
Verder valt de medische voorgeschiedenis van astma op, waarvoor patiënt af en toe sympathicomimetica gebruikt. Aangezien die middelen een stimulerende werking kunnen hebben, kan het nuttig zijn om na te vragen hoeveel hij precies van deze middelen gebruikt en wanneer.
Patiënt vertelt dat hij in zijn studietijd drie jaar in psychodynamische psychotherapie is geweest. Het zou nuttig zijn om meer informatie te krijgen over zijn stemmings- en angstsymptomen, om zo te kunnen achterhalen of zijn insomnia wellicht samenhangt met een al eerder doorgemaakte en misschien recidiverende stemmings- of angststoornis. Omgekeerd verhoogt insomnia zelf ook het risico op nieuw ontstane of recidiverende episoden van stemmings- of angststoornissen, of stoornissen in het gebruik van een middel. Verder kan het nuttig zijn om navraag te doen naar de familieanamnese als het gaat om stemmings-, angst-, en slaapstoornissen of stoornissen in het gebruik van een middel.
Om meer zicht te krijgen op de slaapproblemen van patiënt zou het goed zijn als hij twee weken lang een slaap-waakdagboek bijhoudt, waarin hij noteert hoeveel tijd hij in bed doorbrengt, zijn levensstijl beschrijft (de tijdstippen waarop hij lichamelijke en psychische activiteiten verricht die zijn arousal zouden kunnen verhogen en daardoor zijn slaap kunnen hinderen), het gebruik bijhoudt van middelen die een uitwerking op het centrale zenuwstelsel kunnen hebben en de tijdstippen waarop hij die middelen inneemt, en andere medische informatie (bijvoorbeeld over astma-aanvallen) noteert. De verloofde van patiënt kan wellicht meer informatie geven over zijn slaapgerelateerde symptomen, zoals apneu, luidruchtig snurken, beentrekkingen of gedeeltelijke arousals uit de slaap (non-rem- of remparasomnia’s).
Naast het bijhouden van een slaap-waakdagboek zou het nuttig zijn om patiënt de ernst van zijn huidige slaapklachten te laten beoordelen met behulp van een zelfrapportagevragenlijst zoals de Insomnia Severity Index (ISI) of de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Deze meetinstrumenten leveren een nuttige nulmeting of standaard op waartegen de veranderingen in de loop der tijd kunnen worden afgezet. Verder kan een korte screener, zoals de Web Screening Questionnaire (WSQ) de POH-GGZ helpen om vast te stellen of er mogelijk sprake is van gelijktijdige of boven op de slaapstoornis ontstane psychische stoornissen.
Een formeel laboratoriumslaaponderzoek lijkt voor deze patiënt niet geïndiceerd. Als de anamnese of het slaapdagboek echter nieuwe informatie opleveren, kan alsnog worden besloten tot een onderzoek naar een ademhalingsgerelateerde slaapstoornis of een stoornis met periodieke bewegingen van de ledematen. Een andere mogelijkheid is een circadianeritme-slaap-waakstoornis, bijvoorbeeld het type vervroegde slaapfase (gezien de relatief jonge leeftijd van patiënt is dit echter onwaarschijnlijk).
Zoals deze casus illustreert, wordt er in de DSM-5 niet langer onderscheid gemaakt tussen ‘primaire’ en ‘secundaire’ vormen van de insomniastoornis. In plaats daarvan wordt de clinicus gevraagd de overige aanwezige aandoeningen (somatisch, psychisch of andere slaapstoornissen) te specificeren, en wel om twee redenen: ten eerste om te benadrukken dat de patiënt een slaapstoornis heeft die op zichzelf aandacht van de clinicus behoeft, naast de reeds bestaande somatische of psychische aandoening, en ten tweede om de wederzijdse en interactieve effecten tussen slaapstoornissen en daarnaast aanwezige somatische en psychische stoornissen expliciet te benoemen.
Deze nieuwe manier van classificeren laat zien dat een paradigmaverschuiving in het vakgebied van de slaapgeneeskunde heeft plaatsgevonden. Die verschuiving houdt in dat er niet langer causale aannames worden gedaan over comorbide stoornissen (‘a’ wordt veroorzaakt door ‘b’), aangezien de empirische informatie ter ondersteuning van dit soort aannames vaak beperkt is en omdat voor zowel ‘a’ als ‘b’ een optimaal behandelplan noodzakelijk is (aangezien beide stoornissen door het gelijktijdig optreden met de andere stoornis kunnen verergeren).
De differentiële diagnostiek van slaap-waakklachten vraagt dan ook om een multidimensionale benadering, waarin andere bestaande aandoeningen worden meegewogen. Het is eerder regel dan uitzondering dat die andere aandoeningen aanwezig zijn. En tot slot: voor de classificatie van de DSM-5-stoornis insomniastoornis en andere slaap-waakstoornissen wordt om verschillende redenen gebruikgemaakt van zowel dimensionale als categoriale meetinstrumenten: (1) om de ernst van de stoornis vast te leggen, (2) om de op de meting gebaseerde klinische zorg te vergemakkelijken, (3) om gedragingen vast te stellen die kunnen bijdragen aan de pathogenese en het voortduren van slaap-waakklachten, en (4) om correlatie met en het onderzoeken van onderliggende neurobiologische substraten mogelijk te maken.
