Seksueel disfunctioneren?

Bespreking

Esther Onstenk en Fred Neeven komen op het spreekuur vanwege gekibbel in de aanloop naar hun trouwerij. Seksuele en re­la­tie­pro­ble­men treden vaak tegelijkertijd op. Het is dan ook van belang na te gaan of hun re­la­tie­pro­ble­men een gezamenlijke inspanning om de seksuele problemen op te lossen in de weg staan.

Vanuit diagnostisch oogpunt spelen de duidelijkste problemen bij mevrouw Onstenk. Zij geeft aan dat gemeenschap voor haar enigszins doenlijk wordt als ze dronken wordt, en dat de meeste van haar seksuele ervaringen ‘in dronkenschap met vreemden’ hebben plaatsgevonden. Ze zegt dat werkelijke seksuele opwinding voor haar ‘bijna nooit te verdragen’ is en dat ze het liefst zou willen verdwijnen. Normaliter zou mevrouw Onstenk het zonder meer hebben uitgemaakt met een partner die ‘het orgasmeprobleem op de spits drijft’, maar zij nadert de veertig en wil heel graag een kind, bewondert de heer Neeven en probeert daarom tot een werkbaar compromis te komen.

Wanneer we haar problemen vanuit DSM-5-perspectief bekijken, heeft patiënte een verminderde interesse in seksualiteit en geniet ze minder van seks, hetgeen duidt op de mogelijkheid van een seksuele-interesse-/op­win­dings­stoor­nis. Ook krijgt ze geen orgasme tijdens seksuele gemeenschap, wat kan duiden op de orgasmestoornis bij de vrouw. Niet duidelijk is of ze pijn heeft tijdens de gemeenschap. Als dat zo is kan ze een ge­ni­to­pel­viene­pijn-/pe­ne­tra­tie­stoor­nis hebben. Het lijkt erop dat patiënte haar seksuele problemen al haar hele leven heeft en dat ze niet verworven zijn. Maar voor elk van de genoemde classificaties is het nodig dat ze er lijdensdruk van ondervindt. Haar eigen verhaal echter duidt erop dat niet haar eigen seksualiteit haar problemen oplevert, maar het feit dat de heer Neeven erop staat dat seks een onderdeel van hun relatie is.

Een andere belangrijke diskwalificatie voor al deze classificaties zou kunnen zijn dat er een niet-seksuele psychiatrische stoornis is die de symptomen verklaart. Patiënte vertelt dat ze wil wegraken als ze seksueel opgewonden raakt, en verklaart vervolgens niet te willen vertellen waarom ze deze problemen met seks heeft. Die uitspraken suggereren de mogelijkheid van (een) psy­cho­trau­ma­ti­sche seksuele ervaring(en) of seksueel misbruik op jonge leeftijd. Verder zou het nuttig zijn om na te gaan of ze symptomen heeft van een post­trau­ma­ti­sche-stressstoornis, depressieve stoornis, angststoornis of een andere niet-seksuele psychische stoornis die een rol kan spelen bij haar seksuele problemen. Als één of meer van zulke stoornissen een oorzakelijke relatie hebben, hoort patiënte geen afzonderlijke DSM-5-classificatie te krijgen aangaande haar seksuele problemen.

Mevrouw Onstenk geeft ook aan dat ze dronken moet zijn voordat ze aan seks kan beginnen. Het lijkt erop dat de dronkenschap direct gerelateerd is aan de meer primaire seksuele problemen, maar toch zou de rol van alcohol in haar leven moeten worden onderzocht. Als ze bijvoorbeeld een voor­ge­schie­de­nis heeft met ‘seks met vreemden’ waarbij ze in gevaarlijke situaties belandde en herhaaldelijk sociale problemen kreeg, dan zou de classificatie stoornis in alcoholgebruik waarschijnlijk van toepassing zijn. Hoewel haar alcoholgebruik haar waarschijnlijk geen fysieke gevaren oplevert in haar omgang met de heer Neeven, kan het wel bijdragen aan het gekibbel en kan het andere uitvloeisels in haar leven hebben.

Gezien de vele mogelijke diagnostische ingangen bij dit stel kan het nuttig zijn het ‘drieramenmodel’ (‘three windows approach’) van Bancroft te gebruiken. Door het eerste ‘raam’ onderzoekt de clinicus aspecten van de actuele situatie met een mogelijke invloed op de seksuele relatie. Een voorbeeld kan zijn het gekibbel, de onzekerheid van de heer Neeven, en het inflexibele rooster dat mevrouw Onstenk heeft ingesteld om de seksuele activiteit in te perken. Het tweede raam — kwetsbaarheid van het individu — onderzoekt problemen uit het verleden. De seksuele problemen van mevrouw Onstenk zijn het duidelijkst, en vragen om een nader onderzoek, maar van belang is ook om de seksuele voor­ge­schie­de­nis en relaties uit het verleden van de heer Neeven te leren kennen. Het derde raam — ge­zond­heids­fac­to­ren die het seksueel functioneren beïnvloeden — is gericht op het onderzoek naar mogelijke belangrijke lichamelijke, farmacologische of hormonale factoren die van invloed zijn op het seksleven van de twee samen.

Het stel lijkt zich vooral bezig te houden met de seksuele problemen van mevrouw Onstenk, maar het zou verstandig zijn ook de niet-seksuele problemen te bespreken die wellicht een belangrijke impact hebben op hun relatie. Ook valt op dat zowel de heer Neeven als mevrouw Onstenk veel meer vertelden tijdens hun individuele sessie dan bij de gezamenlijke. Hoewel dit wel vaker voorkomt, is het van belang dat de clinicus helder krijgt wat zij wel en niet kunnen delen met elkaar en redenen onderzoekt, voor elk van hen afzonderlijk, waarom ze niet openlijk kunnen praten in het bijzijn van de ander.