Bespreking
De heer Klapperveld heeft zowel prominent aanwezige depressieve symptomen als obsessies en compulsies. Hij beschrijft somberheid, anhedonie, hopeloosheid, energiegebrek, moeite met concentreren en recente suïcidaliteit. Deze symptomen duren al veel langer dan de voor de classificatie vereiste twee weken, hebben een negatieve invloed op zijn leven en lijken niet het gevolg te zijn van middelengebruik of een somatisch probleem. Patiënt heeft duidelijk een depressieve stoornis.
Of er ook sprake is van een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) kan lastiger zijn om te beoordelen. Deze patiënt heeft al tijdens de eerste sessie verteld over zijn obsessies en compulsies, maar patiënten zijn doorgaans minder openhartig over dit soort problemen. Het onderzoek naar een mogelijke OCS vraagt dan ook om specifieke, tactvolle vragen die mensen uitnodigen met een variërende mate van zelfreflectie te praten over gedachten, gevoelens en gedragingen waarvoor ze zich mogelijk schamen en die ze liever niet met anderen delen.
De DSM-5 definieert obsessies als twee onderling samenhangende kenmerken: ten eerste zijn het recidiverende, persisterende gedachten, impulsen of beelden die intrusief en ongewenst zijn en over het algemeen angst of lijdensdruk veroorzaken. Ten tweede probeert de betrokkene deze symptomen te negeren of te onderdrukken, of ze te neutraliseren met een andere gedachte of een handeling (dat wil zeggen: door het uitvoeren van een compulsie).
Patiënt beschrijft meerdere obsessies. Het gaat om obsessies rondom het thema besmetting (vrees voor het oplopen van hiv), agressie (intrusieve beelden over dat hij iemand slaat), scrupulositeit (vrees om iets te zeggen wat aanstoot geeft of niet klopt) en symmetrie (het waterpeil dat precies een bepaald niveau mag halen). Pogingen om de gedachten, impulsen of beelden te negeren of onderdrukken kunnen tot uiting komen in vermijding, en de betrokkene significant beperken in zijn functioneren. Dit geldt zeker voor de heer Klapperveld, die uren aan zijn OCS-routines besteedt en het vermijdt om zijn appartement te verlaten, sociale contacten aan te gaan en de meest basale inkopen te doen.
In de DSM-5 zijn diverse kleine wijzigingen aangebracht in de beschrijving van obsessies. Verder is in de DSM-5 gekozen voor ‘ongewenst’ in plaats van ‘misplaatst’, om de werkelijkheid weer te geven dat mensen met OCS hun symptomen in verschillende mate als egodystoon ervaren. Tot slot, hoewel obsessies over het algemeen angst of lijdensdruk veroorzaken, toont onderzoek aan dat dit niet bij alle obsessies in significante mate het geval is.
Deze patiënt heeft verder ook een aantal compulsies. Compulsies worden gedefinieerd als repetitieve handelingen (handen wassen bijvoorbeeld) of psychische activiteiten (zoals tellen) waartoe de betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een obsessie of volgens regels die rigide moeten worden toegepast. Deze handelingen of psychische activiteiten moeten tot doel hebben de lijdensdruk te verminderen of een intens gevreesde gebeurtenis te voorkomen, en moeten, om als een compulsie te worden beschouwd, excessief zijn of niet realistisch met de geanticipeerde gebeurtenis samenhangen. Deze patiënt beschrijft meerdere compulsies: excessief handen wassen, controleren (dagboeken bijhouden), herhalen (herhaaldelijk verduidelijken wat hij zegt) en psychische compulsies (‘opnieuw afdraaien’ van eerder gevoerde gesprekken in zijn hoofd).
Net als overal elders in de DSM-5 geldt ook voor OCS dat de symptomen lijdensdruk of beperkingen moeten veroorzaken om van de stoornis te kunnen spreken. Kenmerkend voor OCS is dat de stoornis tijdrovend is (een uur per dag is de richtlijn) en op meerdere gebieden van het leven van de patiënt lijdensdruk en beperkingen veroorzaakt. De heer Klapperveld is weliswaar in staat om te werken, maar het werk dat hij heeft gekozen is mogelijk beïnvloed door zijn OCS-symptomen (er zijn weinig andere banen waarin het is toegestaan om de hele werkdag handschoenen te dragen en frequent bleekmiddel te gebruiken). Zijn symptomen zijn niet alleen tijdrovend, maar hij wekt bovendien de indruk van een eenzame, geïsoleerde man wiens OCS een behoorlijk verwoestend effect op zijn leven heeft.
Het is belangrijk om na te gaan of OCS-symptomen kunnen worden toegeschreven aan een middel, medicatie, een somatische aandoening of een comorbide psychische stoornis. Afgaand op de anamnese van patiënt gebruikt hij geen geneesmiddelen, is er geen sprake van middelenmisbruik en heeft hij geen somatische aandoening en evenmin actuele lichamelijke klachten; dit lijken dan ook onwaarschijnlijke oorzaken.
Terugkerende gedachten en repetitief gedrag kunnen bij een verscheidenheid van andere psychische stoornissen voorkomen. Om die andere stoornissen uit te sluiten dient de clinicus de patiënt een serie heel specifieke vragen te stellen. Terugkerende gedachten, vermijdingsgedrag en repetitief vragen om geruststelling kunnen bijvoorbeeld ook bij angststoornissen voorkomen (bijvoorbeeld de gegeneraliseerde-angststoornis of de sociale-angststoornis). Verder moeten de obsessies bij OCS worden onderscheiden van het rumineren bij de depressieve stoornis, waarin de gedachten meestal egosyntoon en stemmingscongruent zijn en niet als intrusief hoeven te worden ervaren of de betrokkene erg van streek maken. Als OCS wordt vastgesteld, is het nuttig om specifiek na te gaan of er sprake kan zijn van een aan OCS verwante stoornis (bijvoorbeeld de morfodysfore stoornis of de verzamelstoornis), waarvan het beeld op OCS kan lijken en die ook comorbide met OCS kan voorkomen.
In de DSM-5 zijn twee specificaties opgenomen waarmee wordt gepoogd de symptomen van OCS in subtypen onder te verdelen. De eerste specificatie geldt voor OCS-patiënten met naast OCS een actuele ticstoornis of een ticstoornis in hun voorgeschiedenis; onderzoek geeft namelijk aan dat OCS-patiënten met een voorgeschiedenis van ticstoornissen mogelijk een ander beloop hebben en anders reageren op behandeling dan patiënten zonder voorgeschiedenis van tics.
Een tweede DSM-5-specificatie heeft betrekking op realiteitsbesef, dat bij verschillende mensen met OCS in aanzienlijk verschillende mate aanwezig kan zijn. De drie gradaties van realiteitsbesef zijn: goed of redelijk; gering; en ontbrekend. De heer Klapperveld lijkt wel te begrijpen dat zijn obsessieve overtuigingen onwaar zijn en hoort in dat geval thuis in de categorie met het beste realiteitsbesef. Van mensen die volledig overtuigd zijn van de geldigheid van hun OCS-overtuigingen werd voorheen gezegd dat ze een waanstoornis hadden, maar in de DSM-5 wordt deze groep bij de classificatie OCS getrokken, met de specificatie ‘met ontbrekend realiteitsbesef/waanovertuigingen’.
