Geagiteerd en verward
José R. Maldonado, MD
Bespreking
De heer De Bruin is ‘bewusteloos aangetroffen’ op straat na een episode van twee weken waarin hij plotseling vreemd gedrag was gaan vertonen dat hij nooit eerder had vertoond. Volgens zijn echtgenote en zijn zus is hij paranoïde geweest en heeft hij bedreigend gedrag vertoond door met zijn messen en andere wapens te zwaaien. Hij is een aantal dagen vermist geweest voordat hij naar de SEH is gebracht. Het onderzoek van de status mentalis toonde een duidelijke verstoring van zowel het bewustzijn als de aandacht aan. Zijn aandachtsniveau fluctueerde in de loop van uren. Hij vertoonde verschillende nieuwe cognitieve-functiestoornissen. Deze leken niet met een andere neurocognitieve stoornis samen te hangen.
Hoewel dit gedrag door iemand op de afdeling SEH is beschreven als ‘psychotisch’, vertoont deze patiënt bijna het klassieke beeld van een delirium volgens de DSM-5. Er is één criterium van het delirium dat met name vaak moeilijk vast te stellen is: aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis het directe pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening, intoxicatie door of onttrekking van een middel, of blootstelling aan een giftige stof (of een combinatie van deze factoren).
De eerste toxicologische onderzoeken van patiënt waren positief voor benzodiazepinen en tricyclische antidepressiva (TCA’s). Bij het lichamelijk onderzoek had hij mydriasis, verminderd darmgeruis, urineretentie, verminderde reflexen en een fluctuerend niveau van bewustzijn. Deze bevindingen duiden allemaal op een delirium door anticholinergica. Mogelijke oorzaken daarvan zijn benzodiazepinen en TCA’s (beide positief in het toxicologisch onderzoek). Verder kunnen ook opioïden een rol spelen, met name gezien de anamnestische gegevens over chronische pijn en opioïdegebruik bij deze patiënt. Hoewel het toxicologisch onderzoek negatief was voor opioïden, kan het delirium zijn geluxeerd door kortwerkende opioïden die bij zijn aankomst op de SEH al uit zijn lichaam verdwenen waren. Hij heeft ook een langdurige voorgeschiedenis van pijn, hetgeen op zichzelf al van invloed kan zijn op zowel het ontstaan als de ernst van een delirium.
Waarschijnlijk is het delirium van de heer De Bruin dan ook veroorzaakt door een combinatie van amitriptyline, diazepam en opioïden. Door het delirium kan slaaptekort ontstaan zijn, dat het delirium vervolgens mede in stand hield.
