Bespreking
De heer Ypma is duidelijk depressief. Hij voldoet aan de criteria voor een stoornis in cocaïnegebruik die minstens matig ernstig is en heeft mogelijk ook een stoornis in alcoholgebruik. Daarnaast heeft hij significante werkstress en lijkt zijn huwelijk onder druk te staan. De onderlinge verhouding tussen zijn stemming, zijn middelengebruik en zijn stress is ingewikkeld, maar van doorslaggevend belang voor het ontwikkelen van een effectieve behandelstrategie.
De eerste moeilijkheid bij het onderzoek naar stoornissen in het gebruik van een middel is het achterhalen van een accurate voorgeschiedenis, omdat het gaat om gedrag dat vaak gênant en illegaal is. Patiënt was vrij open over zijn cocaïnegebruik, maar pas nadat hem gerichte vragen over het gebruik van alcohol en middelen werden gesteld.
Afwachten leidt er meestal niet toe dat de patiënt het gebruik van verboden middelen spontaan toegeeft. Dat is een probleem, omdat middelengebruik veel voorkomt en vaak ook bij andere psychiatrische stoornissen optreedt. Een empathische, niet-oordelende gespreksstijl helpt de patiënt meestal om vrijuit te spreken. Met andere woorden: door op een rustige, feitelijke manier te vragen naar alcohol en veelvoorkomende drugs, krijgt de patiënt het signaal dat zijn antwoorden geen verbazing zullen wekken. Deze zal daardoor informatie geven die de behandeling ten goede komt. Zoals ook bij de heer Ypma het geval is, worden patiënten die middelen misbruiken vaak door gezinsleden naar het consult gebracht. Naasten zijn vaak belangrijke bondgenoten, zowel in het toelichten van de klachten als de uitvoering van het behandelplan. Patiënt had het nodig om afzonderlijk bij de clinicus zijn verhaal te kunnen doen, maar het was ook erg nuttig om de observaties van zijn vrouw te horen.
Een zorgvuldige bestudering van de voorgeschiedenis kan helpen om het onderscheid te maken tussen stoornissen met vergelijkbare symptomen. Zo kunnen de depressieve symptomen bijvoorbeeld het gevolg zijn van onttrekking van cocaïne, maar ook van een depressieve-stemmingsstoornis, bijvoorbeeld door een middel. Een belangrijke factor voor het onderscheid hiertussen is de temporele relatie tussen de symptomen en het gebruik van het middel.
Er zal veelal een primaire depressieve stoornis worden vastgesteld als de depressiviteit begon voordat het misbruik van het middel begon of wanneer dit een aanzienlijke tijd aanhield nadat het middel was gestopt. Hoe lang dat precies moet zijn, wordt aan het oordeelsvermogen van de clinicus overgelaten, maar het voorstel is om hiervoor een periode van een maand aan te houden. Een primaire depressieve stoornis wordt ook toegekend als het onwaarschijnlijk is dat de depressiviteit door het betreffende middel wordt veroorzaakt of als de patiënt al enige malen eerder een niet door een middel veroorzaakte depressieve stoornis heeft gehad. De heer Ypma had voordat hij met zijn cocaïnemisbruik begon nog nooit een depressieve stoornis gehad en sindsdien is er geen abstinentieperiode van enige betekenis geweest, zodat een primaire depressieve stoornis kan worden uitgesloten.
Daarnaast is het belangrijk om rekening te houden met de mogelijkheid dat de symptomen van patiënt het directe gevolg zijn van een intoxicatie door en/of onttrekking van een middel. Bij zowel alcohol als cocaïne kan een intoxicatie of onttrekking een sombere stemming en slaapstoornissen veroorzaken, maar deze symptomen zouden binnen een dag of twee na het laatste gebruik moeten zijn verdwenen. De depressiviteit en insomnia van de heer Ypma persisteren echter, ongeacht het tijdstip waarop hij voor het laatst alcohol of middelen heeft gebruikt. Bovendien zijn andere depressieve symptomen, zoals suïcidegedachten, in de regel niet aanwezig bij een intoxicatie of onttrekking.
Patiënt krijgt daarom de classificatie depressieve-stemmingsstoornis door een middel/medicatie, samengaand met depressieve episoden die door het aanhoudend gebruik van het middel zijn ontstaan en daarna waarschijnlijk een eigen leven zijn gaan leiden. Als de depressiviteit van patiënt langer dan een maand abstinentie aanhoudt, zou de classificatie moeten veranderen in depressieve stoornis, hoewel de clinicus dan waarschijnlijk nog steeds de cocaïne als veroorzaker van de depressiviteit zou beschouwen.
Het is belangrijk om een depressieve-stemmingsstoornis door een middel/medicatie op te merken. In vergelijking met een onafhankelijk optredende depressieve stoornis gaat een depressieve-stemmingsstoornis door een middel/medicatie gepaard met een verhoogd suïciderisico. Bovendien verlaagt de bijkomende depressieve stoornis de kans dat iemand met een stoornis in het gebruik van een middel ooit zal abstineren. Een depressieve-stemmingsstoornis door een middel/medicatie moet in het dossier van de patiënt vermeld blijven en zorgvuldig worden gevolgd.
