Bespreking
De heer Caspers houdt vol dat hij een beperkende ziekte heeft, ondanks dat er plausibelere verklaringen zijn. Zijn volharding neemt niet af door de negatieve testuitslagen en leidt tot chronische angst voor zijn gezondheid en tot een zeer beperkt functioneren. Volgens oudere classificatiesystemen, waaronder de DSM-IV, zou patiënt de stoornis ‘hypochondrie’ hebben, maar de DSM-5 heeft een nieuwe invalshoek.
Deels omdat de classificatie hypochondrie werd opgevat als bagatelliserend en niet bevorderlijk voor een effectieve arts-patiëntrelatie, en deels omdat deze vaak aanleiding gaf tot een extreem grondig onderzoek om een somatische ziekte uit te sluiten, wordt bij patiënten van wie voorheen gezegd zou zijn dat ze hypochondrie hadden, nu één van twee DSM-5-classificaties toegewezen: de somatisch-symptoomstoornis (SSS) of de ziekteangststoornis (ZAS).
SSS is gedefinieerd als een excessieve of maladaptieve reactie op somatische klachten. Hoewel wordt aangenomen dat de meeste mensen die volgens de DSM-IV hypochondrie zouden hebben, volgens de DSM-5 SSS hebben, vallen sommigen beter binnen de criteria van ZAS. Deze classificatie geldt voor mensen die ervan overtuigd zijn dat ze een ernstige ziekte hebben, met een uitgesproken angst over hun gezondheid en daarnaast ofwel excessief gezondheidsgerelateerd gedrag ofwel maladaptieve vermijding. Het belangrijke onderscheid met SSS is dat lichamelijke klachten bij ZAS in het geheel niet aanwezig zijn of slechts een matige intensiteit hebben.
De symptomen van patiënt blijken het best te voldoen aan de criteria van ZAS. Hoewel hij sporadisch wel klachten heeft, voelt hij zich in het algemeen gezond; het hoofdprobleem is dat hij denkt dat hij een onderliggende ziekte heeft en zijn leven geheel heeft ingericht naar de wens om die ziekte niet uit te lokken. Zijn reactie op de waarschijnlijk onbeduidende hemoglobine-uitslag laat zien hoe overgevoelig hij is voor elke aanduiding dat zijn gezondheid misschien verslechtert. Deze maladaptieve benadering van zijn vermeende ziekte, in combinatie met zijn preoccupatie met de ziekte, vormen de belangrijkste pathologie.
Net als bij elke somatisch-symptoomstoornis of verwante stoornis zijn er vele belangrijke uitsluitingen te maken. De belangrijkste is de aanwezigheid van een nog niet herkende somatische aandoening. Ook al is lymeziekte niet waarschijnlijk, er zijn verschillende erkende, zij het niet duidelijk omschreven syndromen, waaronder chronische vermoeidheid, immuundisfunctie en fibromyalgie, die, hoewel ze gemakkelijk gemist worden, waarschijnlijk een groep patiënten kenmerken die niet makkelijk in een andere categorie passen. Het is van belang dat de psychiater ongediagnosticeerde somatische aandoeningen overweegt en niet te snel overgaat tot toewijzing van een classificatie uit de categorie van somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen. Want als de symptomen van de patiënt eenmaal zijn toegeschreven aan een psychiatrische stoornis, eindigt daarmee vaak de inspanning van somatische specialisten. In deze casus verhoogt de aanwezigheid van een uitgebreide internistische en psychiatrische voorgeschiedenis het vertrouwen in de classificatie.
Verschillende andere psychische stoornissen kunnen een rol spelen. Patiënt heeft een voorgeschiedenis met paniekaanvallen. Hij is angstig en waarschijnlijk met tussenpozen gedeprimeerd. Bij een eenmalig consult kan het lastig zijn deze symptomen te onderscheiden van SSS of een verwante stoornis. De ziekteangst van patiënt houdt aan ondanks de bewijzen van het tegendeel, hetgeen kan betekenen dat hij psychotisch is. Hoewel de grens tussen somatische preoccupatie en een waandenkbeeld soms moeilijk is te bepalen, hebben de ideeën van deze patiënt niet de rigiditeit, en de intensiteit die gezien wordt bij somatische wanen, schizofrenie en de depressieve stoornis met psychotische kenmerken; verder is zijn ziekteongerustheid plausibel en niet zo bizar als kenmerkend is voor wanen. Als hij bijvoorbeeld zijn specialist eraan herinnert dat een test op lymeziekte niet nauwkeurig is, is dat niet zozeer irrationeel maar hooguit een overwaardering van een onwaarschijnlijke verklaring.
De obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) heeft veel overeenkomsten met ZAS. Het onderscheid is misschien wel eerder praktisch dan inhoudelijk. Op dit moment heeft patiënt maar één obsessie en dat is zijn gezondheid. Hij heeft niet meerdere, verwante zorgen, zoals smetvrees. Daarom is ZAS een beter passende classificatie dan OCS.
Wat vooral nuttig is voor de bevestiging van de aanwezigheid van ZAS (en de uitsluiting van multipele andere psychische stoornissen) is de aanvullende informatie van de psychiater die patiënt al decennia kent.
Van oudsher vereiste een classificatie uit de categorie van somatoforme en somatische stoornissen dat beoordeeld werd of er een motief achter de stoornis zat (oftewel een voordeel dat patiënt bij de beperkingen had). Dat bleek echter heel moeilijk, omdat die ‘ziektewinst’ maar zelden bevestigd of bewezen kan worden. Met uitzondering van de nagebootste stoornis is er in de DSM-5 in de categorie somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen geen stoornis meer die vereist dat naar onderliggende motieven wordt gezocht. Kijken we naar de situatie van de heer Caspers, dan kan de bekrachtigende rol van bepaalde secundaire voordelen moeilijk over het hoofd worden gezien. Hoewel patiënt duidelijk lijdt onder zijn stoornis, ontslaat deze hem van vele verantwoordelijkheden en levert deze hem mogelijk een excuus voor bepaalde vormen van ongewenst gedrag. Om een behandeling succesvol te maken, moet deze die bekrachtigende factoren verzwakken. Een andere, even belangrijke taak van de psychiater is hier om te zorgen dat de iatrogene schade van mogelijk overijverige zorgverleners wordt beperkt en dat zowel patiënt als behandelteam een behoudende, niet-oordelende houding nastreeft.
