Bespreking
De operationele definitie van de depressieve stoornis, die in de derde editie van de DSM officieel werd, is een van de grote uitvindingen van de moderne geneeskunde. Deze heeft als katalysator gediend voor tal van productieve onderzoeken in vakgebieden die variëren van de celbiologie tot de sociale psychiatrie. Bijna alles wat wij weten over stemmingsstoornissen, variërend van afwijkingen in de hersenen tot de schade die een dergelijke stoornis aanricht in iemands leven, is voortgekomen uit de afbakening van depressiviteit ten opzichte van het rudimentaire domein van de neurosen en psychoses.
Aan de andere kant is de definitie echter ook betrekkelijk willekeurig. Historici hebben de DSM-criteria kunnen herleiden tot een artikel in het Journal of the American Medical Association uit 1957, waarin de hoofdauteur, Walter Cassidy, een psychiater uit Boston, heeft geprobeerd een ordening aan te brengen in het onderzoek naar een aandoening die sterk lijkt op de huidige depressieve stoornis. Voor de diagnose waren volgens Cassidy zes van in totaal tien symptomen vereist uit een lijst waarin ook vertraagd denken, slechte eetlust, concentratieverlies en andere kenmerken staan, die nu ook nog actueel zijn. Toen hem later werd gevraagd waarom hij zes symptomen had gekozen, antwoordde hij: ‘Dat leek ongeveer te kloppen.’
Alle operationele benaderingen van depressiviteit, variërend van de DSM tot de Hamiltondepressieschaal, zijn pogingen om tot een betrouwbare definitie (dat wil zeggen: tot een werkdiagnose voor clinici) te komen van een fenomeen dat intrinsiek moeilijk valt te definiëren. Psychiaters stelden op basis van de op dat moment gangbare methoden vast dat een patiënt depressief was — soms maakten zij daarbij gebruik van hun eigen empathische resonantie met de patiënt. De definities op basis van de symptomen en de ernst gaven deze impressionistische schetsen een reproduceerbare vorm.
Voor zover bekend heeft depressiviteit echter geen natuurlijke grenzen. Volgens gedragsgenetici zijn de DSM-criteria arbitrair. Het aantal, de ernst en de duur van de symptomen bevinden zich ieder op een continuüm van disfunctioneren. Patiënten die gedurende twee weken vier ernstige symptomen van depressiviteit hebben, hebben doorgaans later meer problemen. Vijf matig beperkende symptomen gedurende tien dagen geven doorgaans een slechte prognose. Vijf lichte symptomen die aanhouden voorspellen een aanzienlijk risico.
De heer Collewijn lijkt nog niet de vijf van negen criteria te hebben die zijn vereist voor de depressieve stoornis, maar hij komt waarschijnlijk wel in aanmerking voor de DSM-5-classificatie ‘andere gespecificeerde depressieve-stemmingsstoornis (depressieve episode, met onvoldoende symptomen)’. Het is belangrijk om te erkennen dat de schade die door depressiviteit ontstaat — lijdensdruk, volledige episoden in de toekomst, beroepsmatige en sociale problemen, suïcide — slechts nauwelijks minder is voor mensen die net niet helemaal aan de volledige criteria voldoen. Uit een analyse is gebleken dat een depressieve stoornis net zo vaak op een later moment terugkeert bij mensen die drie of vier symptomen hebben als bij mensen die er vijf vertonen. Er bestaan vergelijkbare schattingen over de erfelijkheid; een ‘lichte’ depressiviteit bij een van de brussen voorspelt een volledige depressiviteit voor een eeneiige tweeling. Een van de vormen van de andere gespecificeerde depressieve-stemmingsstoornis is ogenschijnlijk zeer gevaarlijk: de periodieke kortdurende depressie gaat gepaard met een hoog risico op suïcidepogingen.
De DSM-5-classificaties ongespecificeerde en andere gespecificeerde depressieve-stemmingsstoornis doen recht aan een belangrijke klinische realiteit: uiteindelijk is het overgangsgebied van een depressie... een depressie. Een minder ernstige episode kan een voorspeller zijn van een depressieve stoornis, en kan optreden in de nasleep daarvan, zelfs zonder dat sprake is van dysthymie. Op zichzelf kan een minder ernstige depressieve episode lijdensdruk veroorzaken en risico opleveren.
De psychiater van de heer Collewijn doet er goed aan zijn klachten serieus te nemen. Patiënt ondergaat mogelijk een ‘depressieve episode, met onvoldoende symptomen’ maar ‘onvoldoende’ slaat op de hoeveelheid symptomen die nodig zijn voor een depressieve stoornis en niet op de mate van ziek zijn die nodig is om klinische zorg te krijgen. Vooral wanneer de perifere factoren op een stemmingsstoornis wijzen — zoals in dit geval de diurnale variatie, die kenmerkend is voor klassieke depressiviteit — zal de clinicus vermoeden dat de aandoening in wezen een depressieve stoornis is en de situatie met gepaste urgentie en zorgvuldigheid benaderen.
