Op een casus gebaseerde vragen

A De 11-jarige Amber komt met haar pleegmoeder bij een kinderarts. Haar pleegmoeder maakt zich zorgen over Ambers gewoonte om zich te ontlasten in het wastafelkastje in de badkamer of in haar ondergoed. Over Ambers vroege ontwikkelingsgeschiedenis is over het algemeen weinig bekend, maar ze is bij haar biologische ouders weggehaald vanwege verwaarlozing en vermoedens van lichamelijke mishandeling. Lichamelijke oorzaken van haar fecesincontinentie zijn door middel van een somatisch onderzoek uitgesloten, en er zijn ook geen aanwijzingen voor een anaal trauma. Sinds ze bij haar pleeggezin is komen wonen, heeft ze haar darmen nooit naar behoren in het toilet geleegd. Aanvankelijk had ze ook enuresis overdag, maar de inspanningen om haar te helpen overdag droog te blijven hebben enig resultaat gehad. Ze blijft echter meerdere keren per week ’s nachts in haar onderbroek plassen. Ze is bezig met zindelijkheidstraining, en haar pleegouders hebben veel geduld met haar. Ze heeft een regelmatige stoelgang. De fecesvlekken in haar ondergoed komen volgens haar pleegmoeder omdat ze haar billen niet goed afveegt na het toiletbezoek. Het gezin heeft defecatieschema’s gevolgd en beloningsprogramma’s uitgeprobeerd, maar die hebben zeer beperkt resultaat gehad wat betreft de zindelijkheid voor ontlasting. Haar ouders hebben Amber nooit weekmakers of laxeermiddelen gegeven, en op dit moment neemt zij geen enkele vorm van medicatie (op recept dan wel vrij verkrijgbaar). De arts heeft obstipatie uitgesloten en de ouders melden dat Ambers feces geregeld, zacht genoeg en voldoende van omvang zijn. Ze hebben geen bloed in haar ontlasting opgemerkt, maar wel dat sommige uitwerpselen zacht zijn en een slijmachtige textuur lijken te hebben, of vergezeld gaan van een heldere, sterk ruikende afscheiding. Amber weet dat ze op gezette tijden naar de wc moet gaan. Ze verbergt zich dan in de badkamer, maar maakt geen gebruik van het toilet daar; ze geeft er de voorkeur aan om haar darmen te legen in het kastje onder de wastafel. Afgezien van de zorgwekkende toiletgewoontes laat Amber thuis ook uitdagend en agressief gedrag zien; ze doet af en toe aan hoofdbonken en krabt zichzelf geregeld. Ze is er een paar keer op betrapt dat ze voedsel hamsterde in haar kamer, wat ze niet opat maar liet rotten. Ze heeft leerproblemen, die mogelijk samenhangen met het gebrekkige onderwijs dat ze tijdens haar eerste schooljaren genoten heeft, omdat haar gezin naar verluidt vaak is verhuisd. Ze laat soms enkele dissociatieve symptomen zien en heeft een vlak affect, maar op andere momenten reageert ze responsief. Het is lastig om een goed contact met haar op te bouwen, hoewel haar pleegmoeder duidelijk een zorgzame en stevige relatie met haar heeft. Amber reageert regressief op veranderingen, bijvoorbeeld wanneer de oudere, biologische kinderen van het pleeggezin thuiskomen.

Hoe zou de kinderarts in het geval van Amber de diagnostiek moeten aanpakken? Omdat Amber ouder is dan 4 jaar en geen bekende voorgeschiedenis heeft van obstipatie of een lichamelijke oorzaak van fecesincontinentie, heeft ze encopresis zonder obstipatie. Het voortzetten van de inspanningen voor regulering van het gedrag, inclusief een grondig diagnostisch onderzoek, is gerechtvaardigd. Een aanvullend onderzoek door een kindergastro-enteroloog is nodig om eventuele lichamelijke oorzaken van deze moeilijkheden uit te sluiten.

B Ambers lichamelijke onderzoek laat darmontstekingen zien die in overeenstemming zijn met colitis ulcerosa. Bovendien brengt een onderzoek naar haar stoelgang een gevoeligheid voor kruiden en specerijen aan het licht; het gaat onder andere om knoflook en hete specerijen, ondanks haar voorkeur voor deze smaken. Door een behandeling met steroïden verbetert de consistentie van haar ontlasting aanzienlijk. Maar de problemen met het naar behoren legen van de darmen blijven bestaan.

Hoe moet de kinderarts verder te werk gaan? De bevindingen uit het onderzoek duidden op een lichamelijke oorzaak van de encopresis, maar haar gedrag bleef bestaan na het oplossen van deze problemen. De ouders handelen in overeenstemming met gedragsinterventies, en ze reageren niet emotioneel als er een bevuilingsincident optreedt. Ze hebben duidelijker regels voor de stoelgang ingesteld, waaronder dat Amber moet helpen bij het opruimen. In de loop der tijd werd Amber zich ervan bewust dat ze behoefte had aan rust en privacy bij het poepen. Vanaf dat moment kon ze thuis haar darmen legen op het toilet, maar ze bleef moeite hebben met de toiletgang buitenshuis. Aanvullende gedragstherapie was nodig om haar te leren om ook toiletten op school en in het openbaar te gebruiken.