Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen

• Ik wil niet meer drinken, maar dan doe ik het toch en kan ik gewoon niet stoppen.
• Ik denk altijd dat ik wel zonder hulp kan stoppen met heroïne, en een tijd lang lukt dat ook … maar al snel ben ik weer aan het spuiten en heb ik geen idee hoe dat zo is gekomen.

Kimberly L. Brodsky, Michael J. Ostacher

Onder de mid­del­ge­re­la­teer­de en ver­sla­vings­stoor­nis­sen vallen problemen die samenhangen met gokken en met tien verschillende klassen middelen: alcohol, cafeïne, cannabis, hallucinogenen (waaronder fencyclidine), inhalantia, opioïden, hypnotica en anxiolytica, stimulantia, tabak, en andere (of onbekende) middelen. De classificatie van deze stoornissen is gebaseerd op het vaststellen van een pathologisch gedragspatroon, met als belangrijkste kenmerk de voortzetting van het gebruik van het middel of het gedrag, ondanks de aanzienlijke problemen die ermee samenhangen. Dit hoofdstuk in de DSM-5 heeft ten opzichte van de DSM-IV aanzienlijke wijzigingen ondergaan, vooral wat betreft de opheffing van het onderscheid tussen mid­de­len­mis­bruik en -afhankelijkheid. Deze wijziging is deels aangebracht omdat uit epi­de­mi­o­lo­gi­sche gegevens blijkt dat er overlap bestaat tussen de DSM-IV-stoornissen misbruik en afhankelijkheid, terwijl er geen duidelijke verschillen zijn wat betreft de schadelijkheid ervan.

De DSM-5-criteria voor stoornissen in het gebruik van een middel kunnen worden onderverdeeld in vier groepen subcriteria: beperkte controle, sociale beperkingen, risicogebruik en farmacologische criteria. Een symptoom van beperkte controle is hunkering (craving), dat voorheen niet in de criteria van een van de stoornissen in het gebruik van een middel was opgenomen. Voor de classificatie van een stoornis in het gebruik van een middel is de aanwezigheid vereist van twee symptomen binnen een periode van één jaar. Dit is een aanzienlijke wijziging ten opzichte van de DSM-IV, waarin voor afhankelijkheid drie symptomen waren vereist. Nu het onderscheid tussen misbruik en afhankelijkheid is verdwenen, wordt de mate van ernst (aangeduid als licht, matig of ernstig) aangeduid in de vorm van een specificatie.

Alle mid­del­ge­re­la­teer­de stoornissen in dit hoofdstuk hebben gemeen dat het be­lo­nings­sys­teem in de hersenen geactiveerd wordt na het innemen van een middel. Het be­lo­nings­sys­teem zorgt voor het bekrachtigen van gedrag en het vormen van herinneringen; middelen met een potentieel voor misbruik zorgen voor kortsluiting in dit systeem door het direct te activeren, waardoor doorgaans een gevoel van genot ontstaat. Deze kortsluiting leidt tot een intensere activatie van het be­lo­nings­sys­teem dan het geval zou zijn bij adaptief gedrag en dit kan leiden tot een gebrek aan aandacht voor en betrokkenheid bij normale activiteiten. Met uitzondering van hallucinogenen kan elke klasse middelen gedragseffecten produceren die wel als ‘high zijn’ worden omschreven. Bij hallucinogenen is nieuws­gie­rig­heid vaak de reden voor het gebruik, in plaats van een verlangen naar een euforische ervaring. Hoewel de term afhankelijkheid uit deze categorie is verwijderd om overlap met farmacologische tolerantie en onttrekking te voorkomen, dient het fysiologische aspect van deze stoornissen benadrukt te worden. Gedrag dat samenhangt met stoornissen in het gebruik van een middel wordt vaak ten onrechte gezien als intentioneel of manipulatief; het is echter van belang om deze gedragspatronen te begrijpen als een gevolg van veranderingen in de be­lo­nings­cir­cuits, vaak gekoppeld aan fysiologische afhankelijkheid en de logische gevolgen van deze stoornissen zelf.

De gokstoornis is ook in dit DSM-5-hoofdstuk opgenomen, omdat er bewijs is dat gokgedrag het be­lo­nings­sys­teem in de hersenen op dezelfde manier activeert als verslavende middelen. De toevoeging van de gokstoornis wordt volgens sommigen als controversieel beschouwd, omdat het om gedrag gaat in plaats van om een exogeen middel; er was echter consensus over dat er voldoende biologisch bewijs is voor opname in de DSM-5.

De mid­del­ge­re­la­teer­de stoornissen zijn onderverdeeld in stoornissen in het gebruik van een middel of medicatie en stoornissen door een middel of medicatie. Stoornissen in het gebruik van een middel (bijvoorbeeld een stoornis in alcoholgebruik) worden gekenmerkt door een mix van cognitieve, gedrags- en fysiologische symptomen die bijdragen aan de voortzetting van het gebruik van het middel, ondanks de aanzienlijke problemen in het functioneren die samenhangen met het middelengebruik. Stoornissen door een middel/medicatie zijn intoxicaties (bijvoorbeeld door cafeïne); ont­trek­kings­syn­dro­men (bijvoorbeeld van cannabis); andere stoornissen door een middel/medicatie (bijvoorbeeld een andere stoornis door een inhalantium); en on­ge­spe­ci­fi­ceer­de mid­del­ge­re­la­teer­de stoornissen (bijvoorbeeld een on­ge­spe­ci­fi­ceer­de opi­o­ï­de­ge­re­la­teer­de stoornis). Onder de hal­lu­ci­no­geen­ge­re­la­teer­de stoornissen vallen ook fen­cy­cli­di­ne­gere­la­teer­de stoornissen. Daarnaast omvatten de mid­del­ge­re­la­teer­de stoornissen ook de ta­bak­ge­re­la­teer­de stoornissen (de stoornis in tabaksgebruik en het ta­baks­ont­trek­kings­syn­droom).

De andere stoornissen door een middel/medicatie zijn opgenomen in de eraan gerelateerde hoofdstukken van de DSM-5 (bijvoorbeeld een psychotische stoornis door een middel/medicatie of een depressieve stoornis door een middel/medicatie). Veel (genees)middelen kunnen stoornissen veroorzaken die op andere psychische stoornissen lijken, met het verschil dat de symptomen die veroorzaakt worden door een middel/medicatie meestal slechts kort duren. Tijdens een medische behandeling waarbij medicijnen worden voorgeschreven kunnen onttrekkingsen to­le­ran­tie­symp­to­men optreden. Tolerantie en onttrekking zijn normale, te verwachten reacties op herhaalde doses van middelen; wanneer deze reacties in de loop van een medische behandeling optreden, leiden ze niet tot de classificatie van een stoornis in het gebruik van een middel. Tolerantie en onttrekking zijn echter ook belangrijke farmacologische voorspellers van de ernst van een stoornis in het gebruik van een middel. Bovendien kan er wel een mid­del­ge­re­la­teer­de stoornis worden vastgesteld wanneer medicijnen onjuist of in een hogere dosis dan voorgeschreven worden gebruikt en er andere symptomen aanwezig zijn.

In de klinische benadering van een patiënt met een mid­del­ge­re­la­teer­de of ver­sla­vings­stoor­nis is het van belang om te begrijpen dat gebruikers vaak ambivalent staan tegenover het gebruik en de gevolgen daarvan en dat deze ambivalentie kan worden gebruikt om ge­drags­ver­an­de­ring te motiveren. Er zijn aanwijzingen dat deze ge­drags­ver­an­de­ring ingewikkeld is en moet beginnen bij de patiënt zelf. Deze aanpak wijkt af van een ge­me­di­ca­li­seer­de benadering van de zorg, waarin de diagnose wordt gesteld en vervolgens een behandeling wordt voorgeschreven. In plaats daarvan worden mensen gestimuleerd om hun eigen redenen voor ge­drags­ver­an­de­ring te bespreken, omdat de meeste mensen met mid­del­ge­re­la­teer­de en ver­sla­vings­stoor­nis­sen wel ‘weten’ dat ze een ‘probleem’ hebben — maar het hebben van deze kennis zelden voldoende is om tot ge­drags­ver­an­de­ring te komen. De schaamte en het stigma rond een mid­del­ge­re­la­teer­de of ver­sla­vings­stoor­nis interfereren vaak met de behandeling, en hoewel terugval tijdens de behandeling te verwachten is, zien patiënten (en behandelaars) zich vaak als mislukkeling als er een terugval optreedt. Hulpverleners hebben vaak negatieve opvattingen over deze patiënten en hun gedrag, en waarschijnlijk interfereert dit met de therapeutische relatie met de patiënt — met als gevolg dat de kans dat de patiënt in behandeling gaat en aan de ge­drags­ver­an­de­ring werkt eerder kleiner wordt dan groter.

Veel mensen gebruiken middelen om met ernstige psychosociale stressoren of symptomen van een ziekte om te gaan (bijvoorbeeld een depressieve stoornis, post­trau­ma­ti­sche-stressstoornis of chronische pijn). Hoewel dit co­ping­me­cha­nis­me op de korte termijn in feite zeer effectief kan zijn in het verlichten van vervelende gevoelens van lichamelijke of emotionele pijn, gaan de opeenvolgende negatieve gevolgen van de stoornis in het gebruik van een middel en de fysiologische behoefte aan het middel op de lange termijn een eigen leven leiden.