Op een casus gebaseerde vragen

A Mevrouw Vriezeveen is een 43-jarige vrouw met een bipolaire-I-stoornis, die voor een poliklinische beoordeling en behandeling wordt verwezen. Ze is onlangs tien dagen opgenomen geweest vanwege een manische episode die was ontstaan nadat ze zich niet altijd even goed aan haar complexe medicatieregime heeft gehouden. Tijdens haar opname raakte ze steeds geagiteerder en vertoonde ze bizar gedrag met instabiele vitale functies. Uiteindelijk werd de diagnose alcoholonttrekking gesteld, waarvoor ze werd behandeld met benzodiazepines. Nadat ze haar medicijnen weer begon in te nemen, is haar manie verdwenen. Mevrouw Vriezeveen meldt dat ze haar medicijnen sinds haar ontslag uit het ziekenhuis trouw inneemt: ‘Ik was toen echt bang, maar ik drink nog steeds elke avond een glas witte wijn. Ik zie echt niet hoe ik dat kan opgeven.’ Ze vertelt dat haar stemming ‘prima’ is en dat ze geen gedachten aan zelfbeschadiging of suïcide heeft.

Wat zijn in deze casus de diagnostische problemen? Welke principes zijn het belangrijkst om bij de beoordeling te overwegen? Mevrouw Vriezeveen heeft een levenslange stemmingsstoornis en is in het ziekenhuis opgenomen geweest voor behandeling van haar manische episode, waarna ze een alcoholonttrekkingssyndroom bleek te hebben. Er dient aandacht te worden besteed aan de rol van alcohol in de ontwikkeling van de stemmingsstoornis, en er moet vastgesteld worden of de stemmingsepisode veroorzaakt is door een middel. Hoewel de manie van mevrouw Vriezeveen in tijd gerelateerd is aan haar alcoholgebruik, is dat in dit geval onwaarschijnlijk, omdat in de casus wordt aangegeven dat zij een bipolaire-I-stoornis heeft en er voldoende informatie is om aannemelijk te maken dat haar gebrek aan therapietrouw de directe oorzaak van haar terugval is. Om de omvang van haar stoornis in alcoholgebruik accuraat te kunnen vaststellen, moet nadere informatie worden verkregen — zelfs als er sprake is van een goed gedocumenteerde alcoholonttrekking.

B Mevrouw Vriezeveen rookt momenteel tussen een half en een heel pakje sigaretten per dag; ze is in haar tienerjaren begonnen met roken. Zij rapporteert dat ze in het verleden drie pogingen heeft gedaan om ermee te stoppen, waarbij de langste onthoudingsperiode zeven dagen heeft geduurd. Als kind is de diagnose ADHD bij haar gesteld en werd ze met tussenpozen behandeld met stimulantia. Toen ze op de middelbare school zat, begon ze marihuana te gebruiken en alcohol te drinken. Ze denkt dat haar eerste depressieve episode op de leeftijd van 12 jaar is begonnen, en in die tijd kreeg ze antidepressiva voorgeschreven en volgde ze psychotherapie. Toen ze als eerstejaars op kamers zat, kreeg ze een episode die leek op een manische episode en waarbij opname nodig was, maar ze haalde wel haar propedeuse dat jaar. Daarna stopte ze met haar studie, verhuisde terug naar haar ouderlijk huis, en begon met een hbo-opleiding waar ze jaren langer over deed dan nodig was.

Toen mevrouw Vriezeveen in de twintig was ging ze in het weekend met vrienden ‘zuipen’, waarbij ze ook af en toe cannabis gebruikte. Ze begon pas met regelmaat in de avonden te drinken nadat ze opnieuw het huis uit was gegaan. Ze trouwde op de leeftijd van 28 jaar en kreeg twee kinderen, maar het huwelijk eindigde toen de kinderen nog jong waren; nu deelt ze de voogdij over hen met hun vader. In een periode waarin mevrouw Vriezeveen ernstig depressief was, is de kinderbescherming ingeschakeld voor haar destijds nog jonge kinderen, maar uiteindelijk werd ze een goede ouder bevonden. Na haar scheiding verhuisde ze opnieuw terug naar haar ouderlijk huis. Nadat ze haar baan bij een reisbureau was kwijtgeraakt, begon ze elke avond te drinken, tot twee flessen wijn per dag. Omdat er weinig structuur in haar dag was en haar kinderen een groot deel van de tijd op school zaten, begon ze al in de late ochtend met drinken. ‘Het is niet zo dat ik tremoren had of iets dergelijks. Ik wilde alleen maar drinken.’ Haar familie heeft verschillende pogingen gedaan om haar te laten stoppen met drinken, bijvoorbeeld vijf jaar geleden toen ze enkele dagen lang last had van ‘heel erge angst’. Toch ging ze toen ‘maar een paar keer’ naar een bijeenkomst van de Anonieme Alcoholisten. Na drie maanden begon ze weer met drinken, ‘maar slechts een paar glazen per dag’. Ze blijft marihuana roken, ‘drie joints per week’.

Welke bijkomende stoornissen in het gebruik van een middel kunnen nu worden vastgesteld? Welke aanvullende informatie zou nuttig zijn bij het vaststellen van deze stoornissen? Een bipolaire-stemmingsstoornis treedt vaak comorbide op met een stoornis in het gebruik van een middel, meestal gaat dit om een stoornis in tabaksgebruik, maar vaak ook om een stoornis in alcohol- of cannabisgebruik. Er is genoeg informatie om op dit moment vast te stellen dat mevrouw Vriezeveen een stoornis in alcoholgebruik heeft, maar om een stoornis in cannabisgebruik vast te kunnen stellen kan meer informatie nodig zijn.

Een bipolaire-stemmingsstoornis treedt vaak samen op met andere psychiatrische stoornissen, waaronder ADHD en angststoornissen. Over die stoornissen moet meer informatie worden verzameld, omdat ze op zichzelf risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van stoornissen in het gebruik van een middel.