Benadering van de DSM

De DSM werd oorspronkelijk gewaardeerd als on­der­zoeks­in­stru­ment waarmee ge­meen­schap­pe­lij­ke richtlijnen konden worden geformuleerd voor onderzoekers — en niet zozeer als iets wat klinisch bruikbaar kon zijn. Na verloop van tijd heeft de DSM een stevige positie verworven als standaard voor de psychiatrische diagnostiek voor professionele ggz-hulpverleners. Een classificatie toekennen is echter niet hetzelfde als het oplossen van een wiskundig probleem; de optelsom van clas­si­fi­ca­tie­cri­te­ria levert niet altijd het beste antwoord op. Het concept classificatie suggereert dat het mogelijk is om on­dui­de­lijk­he­den te rangschikken en een keuze te maken uit oplossingen die alle even aannemelijk zijn. Daardoor is het onderscheid tussen comorbide (elkaar niet uitsluitende) en tegenstrijdige classificaties (die elkaar uitsluiten) geleidelijk aan het verdwijnen. Dit onderscheid is van groot belang omdat dit belangrijke consequenties heeft binnen de epidemiologie en de klinische praktijk. Een ordening waarbij de onderdelen elkaar niet uitsluiten, leidt feitelijk tot een inflatie van de prevalentie van sommige psychische stoornissen. Bovendien leidt ambiguïteit van en overlap tussen de classificaties bij de keuze van be­han­de­lin­ter­ven­ties ertoe dat de kans op non-respons op een behandeling toeneemt.

Idealiter werkt een clas­si­fi­ca­tie­sys­teem als een trechter, waarmee een bepaalde aandoening steeds specifieker kan worden onderscheiden of kan worden vastgesteld. Op symptoomniveau antwoordt bijvoorbeeld 28,7% van de populatie bevestigend op vragen over depressieve symptomen. Als de differentiële diagnostiek eenmaal is voltooid, is de prevalentie gedaald tot 5,2% van de populatie (zie figuur 3-2). Dit betekent dat de aanwezigheid van depressieve symptomen op zichzelf wel iets zegt, maar niet genoeg om een behandeling op te baseren.

FIGUUR 3-2

Prevalentie van depressieve symptomen en de depressieve stoornis in de algemene populatie (bron: M. M. Ohayon, persoonlijke informatie, juli 2013)

Het zorgvuldig overwegen van de differentiële diagnostiek (het proces waarin andere classificaties worden uitgesloten) kan clinici bij deze onnauwkeurige taak van dienst zijn. Denk bijvoorbeeld aan het voorbeeld van de post­trau­ma­ti­sche-stressstoornis. Hoewel veel mensen uit de algemene bevolking (15,5%) ooit een keer aan een psy­cho­trau­ma­ti­sche gebeurtenis zijn blootgesteld, neemt de prevalentie af naarmate andere clas­si­fi­ca­tie­cri­te­ria aan de overweging worden toegevoegd en voldoet slechts 3,9% aan alle criteria voor de stoornis (M.M. Ohayon, persoonlijke informatie, juli 2013).

Een derde voorbeeld betreft de sociale-angststoornis. In de hele bevolking meldt 10,8% van alle mensen dat zij zich in diverse sociale situaties ongemakkelijk voelen. Toch voldoet slechts 3,4% van de bevolking aan alle vereiste symptomen van en criteria voor de classificatie sociale-angststoornis (M.M. Ohayon, persoonlijke informatie, juli 2013).

De DSM-5 hanteert hetzelfde diagnostische clas­si­fi­ca­tie­sys­teem als de DSM-IV en heeft dit verder ontwikkeld. De samenstellers van de DSM-5 hebben ernaar gestreefd om op basis van nieuwe we­ten­schap­pe­lij­ke bewijzen de stoornissen duidelijker van elkaar te onderscheiden of, in sommige gevallen, samen te voegen, en om meer duidelijke redenen op te geven om bepaalde stoornissen te verplaatsen of aan te scherpen. De overkoepelende metastructuur van de DSM-5 is zeer doordacht en heeft een spectrum voortgebracht waarin vergelijkbare stoornissen waar mogelijk dichter bij elkaar zijn geplaatst. In de DSM-5 zijn 157 afzonderlijke stoornissen te vinden, terwijl de DSM-IV er 172 had. Interessant genoeg, gezien de afname van het totaal aantal stoornissen in de DSM-5, zijn er 15 nieuwe stoornissen geïntroduceerd (zie tabel 3-1), zijn er 2 geschrapt (de seksuele-aversiestoornis en stoornissen aan verschillende middelen gebonden) en zijn 22 classificaties met andere classificaties samengevoegd of erin opgenomen (zie tabel 3-2).

TABEL 3-1

Stoornissen die voor het eerst in de DSM-5 zijn verschenen, vergeleken met de DSM-IV

NBDSM-IV, appendix B = classificaties die voorheen waren vermeld in de ‘Criteria en assen voor verdere studie’; NAO = Niet Anderszins Omschreven

TABEL 3-2

Stoornissen die in de DSM-5 voor het eerst zijn samengevoegd, in vergelijking met de DSM-IV

NBNAO = Niet Anderszins Omschreven

Over het algemeen zijn de stoornissen die voor het eerst in de kindertijd optreden, de slaap­stoor­nis­sen en de aan een middel gerelateerde stoornissen in de DSM-5 misschien het meest veranderd, terwijl de per­soon­lijk­heids­stoor­nis­sen bijna precies hetzelfde zijn verwoord als in de DSM-IV. Zoals op diverse plaatsen in deze studiegids uitgebreid wordt besproken, zijn de clas­si­fi­ca­tie­cri­te­ria van enkele veelgebruikte, belangrijke en al lang bestaande stoornissen in de DSM-5 gewijzigd, zoals die van schizofrenie, de bipolaire-stem­mings­stoor­nis­sen, de depressieve stoornis, de post­trau­ma­ti­sche-stressstoornis en de aan­dachts­de­fi­ci­ën­tie-/hy­per­ac­ti­vi­teits­stoor­nis. Ook is in de DSM-5 afstand gedaan van specificaties als ‘primair’ en ‘secundair’ en is de term ‘Niet Anderszins Omschreven’ (NAO) geschrapt. In plaats daarvan worden de termen ‘andere gespecificeerde’ en ‘on­ge­spe­ci­fi­ceer­de’ gehanteerd, zodat het taalgebruik in de DSM-5 meer aansluit bij dat in de ICD.

Clas­si­fi­ca­tie­sys­te­men ontwikkelen zich voortdurend en zijn aanpasbare hulpmiddelen. De lezer moet proberen te begrijpen wat de waarde, de mogelijke toepassingen en de beperkingen van deze instrumenten zijn — dit geldt zowel voor de DSM-5 als voor andere diagnostische clas­si­fi­ca­tie­sys­te­men. Voor beginnende professionals zal de DSM-5 een nuttig houvast bieden voor het opdoen van kennis en het leren onderbouwen van klinische en we­ten­schap­pe­lij­ke oordelen, een teken van expertise en pro­fes­si­o­na­lis­me.