Op een casus gebaseerde vragen

A Daniëlle Bakens, een alleenstaande vrouw van 26 jaar, meldt zich bij de kliniek met een pervasief patroon van instabiliteit in haar interpersoonlijke relaties, zelfbeeld en affecten, en duidelijke impulsiviteit, beginnend op jongvolwassen leeftijd en aanwezig in uiteenlopende omstandigheden. Eerder is bij haar een ongespecificeerde bipolaire-stemmingsstoornis vastgesteld. Ze beschrijft geen verleden dat duidt op manische of hypomanische episoden; wel zegt ze stemmingsproblemen te hebben gehad die passen bij doorgemaakte depressieve episoden. Ook beschrijft ze enkele zeer ongebruikelijke en excentrieke overtuigingen, maar van duidelijke wanen of auditieve hallucinaties is geen sprake.

Uit het beeld van mevrouw Bakens tijdens de gesprekken blijkt dat zij woedeuitbarstingen heeft en voortdurend prikkelbaar is. Ook lijkt ze een ernstige identiteitsstoornis te hebben. Ze identificeert zich sterk met een kleine groep vrienden in een club die een bepaald fantasyspel speelt. De weinige liefdesrelaties die ze heeft gehad, waren steeds met leden van deze groep en waren instabiel en intens. Ze geeft aan dat haar identiteit sterk is verbonden met die van haar personage in het spel (en met de fantasyclub in het algemeen).

Mevrouw Bakens drinkt geen alcohol, maar gebruikt wel tamelijk regelmatig hallucinogene middelen (eens in de paar weken). Ze zegt dat ze deze middelen samen met haar vrienden van de club gebruikt. Ze is vreemd uitgedost.

Welke classificatie kan worden toegekend? Op grond van de voorgaande informatie lijkt duidelijk dat wordt voldaan aan de algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis. Daniëlle Bakens lijkt trekken te hebben uit de DSM-5-criteria voor een borderline-persoonlijkheidsstoornis, maar het klinische beeld wordt gecompliceerd door haar vreemde overtuigingen en excentriciteiten. Ze lijkt niet te voldoen aan de symptoomcriteria voor een bipolaire-stemmingsstoornis.

B Kijkend naar de belangstelling voor fantasy van Daniëlle Bakens komt de gedachte aan een schizotypische-persoonlijkheidsstoornis bij de clinicus op. Zij spreekt in zeer vage bewoordingen over de fantasyclub, en maakt geen onderscheid tussen de clubleden zelf en hun personage in het spel. Sterker nog, ze noemt zichzelf ongeveer de helft van de tijd bij de naam van haar personage. Gevraagd naar haar ongewone uitdossing, vertelt ze dat dit de typische kleding is ‘voor een elf’. Na specifiek doorvragen hierover vertelt ze dat ze niet echt denkt dat ze een elf is, maar dat haar personage in de club dat is. Ze zegt dat ze haar personage leuk vindt, omdat ‘zij een bijzondere gave heeft om mensen te lezen’. Na nog meer doorvragen vertelt ze dat haar personage helderziend is en ‘tot op zekere hoogte ben ik dat ook’.

Ook vertelt ze dat ze gelooft dat de mensen buiten haar club onbetrouwbaar zijn. Als ze hallucinogenen gebruikt, betreedt ze naar eigen zeggen ‘het ware koninkrijk’ (een verwijzing naar haar fantasyspel). Maar, zo zegt ze, ‘dat gebeurt alleen als ik trip’.

Is het mogelijk om bij één patiënt meer dan één persoonlijkheidsstoornis vast te stellen? Ja, dat is mogelijk. In het tweede deel van deze casusbeschrijving ontdekt de clinicus behalve de trekken van een borderline-persoonlijkheidsstoornis ook trekken van een schizotypische-persoonlijkheidsstoornis. Als de patiënt volledig voldoet aan de criteria voor beide stoornissen kunnen twee specifieke persoonlijkheidsstoornissen worden vastgesteld. Deze casus wordt nog verder gecompliceerd door het gebruik van hallucinogene middelen, die immers vreemde ideeën en/of magisch denken kunnen veroorzaken.