Op een casus gebaseerde vragen

A De heer Xue, een 45-jarige man die dagelijks vanwege een stoornis in gebruik van een opioïde methadon gebruikt in een stabiele dosis, wordt verwezen naar de slaapkliniek voor een onderzoek omdat hij klaagt over een gefragmenteerde slaap en slaperigheid overdag. Vanwege de zorg over mogelijk centrale slaapapneu en slaapgerelateerde hypoventilatie, wordt hij doorverwezen voor polysomnografie.

Waaruit moet de differentiële diagnostiek bestaan? Hoewel het obstructieve-slaapapneu-/hypopneusyndroom de meest voorkomende vorm van ademhalingsgerelateerde slaapstoornissen is, vooral bij mannen van middelbare leeftijd die mogelijk andere predisponerende factoren hebben, is het belangrijk om de persoon in kwestie op de aanwezigheid van andere typen ademhalingsgerelateerde slaapstoornissen te onderzoeken, vooral als hij of zij langwerkende opioïden in een hoge dosis gebruikt.

B Uit een polysomnografie blijkt dat de heer Xue obstructieve slaapapneu/hypopneu en slaapgerelateerde hypoventilatie heeft, die met succes met CPAP worden behandeld. Nadat hij met behulp van CPAP ongeveer één jaar stabiel is geweest, besluit de heer Xue om de methadon af te bouwen met de hulp van zijn arts. Een paar weken nadat dit is gelukt, merkt hij dat hij steeds meer moeite heeft om in slaap te vallen, wat nooit eerder een probleem voor hem is geweest. Hij maakt zich zorgen over de mogelijke gevolgen ervan voor zijn productiviteit op het werk.

Wat zijn de mogelijke oorzaken van zijn nieuwe slaapproblemen? De heer Xue lijkt in het kader van de onttrekking van opioïden een slaapstoornis door een middel/medicatie, type insomnia, te hebben ontwikkeld. Wellicht mist hij het kalmerende effect van de opioïden, of leidt de CPAP tot verstoring van zijn slaap doordat zijn ademhaling is verbeterd na het stoppen met de opioïden. Bij het stellen van de diagnose is een uitgebreidere anamnese nuttig.

C Bij doorvragen meldt de heer Xue dat hij elke avond rond dezelfde tijd een ongemakkelijk gevoel in zijn benen krijgt en dan niet stil kan blijven zitten, zelfs niet om televisie te kijken. Hij loopt dan even heen en weer, waardoor de klachten verbeteren, maar na ongeveer 20 minuten komen die weer terug. Dit gevoel weerhoudt hem ervan om in slaap te vallen.

Verandert de differentiële diagnostiek door deze aanvullende gegevens? De heer Xue lijkt nu RBS te hebben. Deze stoornis kan met middelen uit verschillende klassen geneesmiddelen worden behandeld, waaronder opioïden.

Deze casus toont aan dat er niet alleen comorbiditeit bestaat tussen de slaap-waakstoornissen, maar ook met andere psychiatrische aandoeningen. Het benadrukt het belang van doorvragen bij het opnemen van de anamnese, want als de heer Xue alleen voor een insomniastoornis behandeld zou worden en niet voor RBS, dan zouden zijn symptomen onvoldoende aangepakt worden en kan het moeilijk voor hem zijn om met de opioïden blijvend te stoppen.