Specificaties voor bipolaire-stemmingsstoornissen
→Specificeer indien:
Met angstige spanning Angstige spanning wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van minstens twee van de volgende symptomen gedurende de meeste dagen van de actuele manische, hypomanische of depressieve episode bij een bipolaire-I-stoornis (of de meest recente episode indien de bipolaire-I-stoornis volledig of gedeeltelijk in remissie is), of op de actuele hypomanische of depressieve episode bij een bipolaire-II-stoornis (of de meest recente episode indien de bipolaire-II-stoornis volledig of gedeeltelijk in remissie is), of gedurende het merendeel van de symptomatische dagen bij een cyclothyme stoornis:
1Zich opgedraaid of gespannen voelen.
2Zich uitzonderlijk rusteloos voelen.
3Moeite hebben zich te concentreren door ongerustheid.
4De vrees hebben dat er iets verschrikkelijks kan gebeuren.
5Het gevoel hebben de zelfbeheersing te verliezen.
→Specificeer actuele ernst:
Licht Twee symptomen.
Matig Drie symptomen.
Matig-ernstig Vier of vijf symptomen.
Ernstig Vier of vijf symptomen plus motorische agitatie.
NB Het is vastgesteld dat angstige spanning een prominent kenmerk is van zowel bipolaire- als depressieve-stemmingsstoornissen, zowel in de eerstelijnszorg als in de generalistische en specialistische ggz. Een hoge mate van angst gaat gepaard met een hoger suïciderisico, een langere ziekteduur en een verhoogde kans op het uitblijven van respons op de behandeling. Daarom kan het nauwkeurig specificeren van de aanwezigheid en ernst van de angstige spanning van klinisch nut zijn voor de planning van de behandeling en het monitoren van de respons daarop.
Met gemengde kenmerken De specificatie met gemengde kenmerken kan van toepassing zijn op de actuele manische, hypomanische of depressieve episode bij een bipolaire-I-stoornis (of de meest recente episode indien de bipolaire-I-stoornis volledig of gedeeltelijk in remissie is), of op de actuele hypomanische of depressieve episode bij een bipolaire-II-stoornis (of de meest recente episode indien de bipolaire-II-stoornis volledig of gedeeltelijk in remissie is):
- Manische of hypomanische episode, met gemengde kenmerken:
AEr is volledig voldaan aan de criteria voor een manische episode of hypomanische episode en minstens drie van de volgende symptomen zijn tijdens de actuele of meest recente manische of hypomanische episode op de meeste dagen aanwezig:
1 Prominente dysforie of verlaagde stemming, zoals blijkt uit subjectieve mededelingen (bijvoorbeeld: zich verdrietig of leeg voelen) of uit observatie door anderen (bijvoorbeeld: heeft tranen in de ogen).
2 Verminderd(e) interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten (zoals blijkt uit subjectieve mededelingen of uit observatie door anderen).
3 Psychomotorische vertraging, bijna elke dag (waarneembaar door anderen, en niet alleen een subjectief gevoel te worden afgeremd).
4 Vermoeidheid of verlies van energie.
5 Gevoelens van waardeloosheid of excessieve of onterechte schuldgevoelens (niet alleen zelfverwijt of schuldgevoel over het ziek zijn).
6 Recidiverende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees om dood te gaan), recidiverende suïcidegedachten zonder een specifiek plan, of een specifiek plan om suïcide te plegen, of een suïcidepoging.
BDe gemengde symptomen zijn door anderen op te merken en wijken af van het gebruikelijke gedrag van de betrokkene.
CBij mensen met symptomen die gelijktijdig volledig aan de criteria voor zowel een manische als een depressieve episode voldoen, moet de classificatie zijn: ‘manische episode, met gemengde kenmerken’, vanwege de onmiskenbare beperkingen en klinische ernst van een volledige manie.
DDe gemengde symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals een drug, medicatie of een andere behandeling).
- Depressieve episode, met gemengde kenmerken:
AHet beeld voldoet volledig aan de criteria voor een depressieve episode en daarnaast zijn minstens drie van de volgende manische symptomen aanwezig gedurende de meeste dagen tijdens de actuele of meest recente depressieve episode:
1 Verhoogde, expansieve stemming.
2 Opgeblazen gevoel van eigenwaarde, of grandiositeit.
3 Spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang.
4 Gedachtevlucht of de subjectieve beleving dat de gedachten gejaagd zijn.
5 Toename van energie of doelgerichte activiteit (ofwel sociaal, op het werk of op school, ofwel seksueel).
6 Zich in toegenomen mate of excessief bezighouden met activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen (bijvoorbeeld ongeremde koopwoede, seksuele onbezonnenheid of onbezonnen zakelijke investeringen).
7 Verminderde slaapbehoefte (zich uitgerust voelen ondanks korter slapen dan normaal; in tegenstelling tot insomnia).
BDe gemengde symptomen zijn door anderen op te merken en wijken af van het gebruikelijke gedrag van de betrokkene.
CAan mensen met symptomen die gelijktijdig volledig aan de criteria voor zowel een manische als een depressieve episode voldoen, moet de classificatie ‘manische episode, met gemengde kenmerken’ worden toegekend.
DDe gemengde symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals een drug, medicatie of een andere behandeling).
NB Gemengde kenmerken bij een depressieve episode zijn een belangrijke risicofactor gebleken voor de ontwikkeling van een bipolaire-I- of -II-stoornis. Het is dus van klinisch nut voor het behandelplan en het monitoren van de respons daarop om de aanwezigheid van deze specificatie op te merken.
Met rapid cycling Er zijn minstens vier stemmingsepisoden in het voorafgaande jaar aanwezig geweest waarin het beeld voldeed aan de criteria voor een manische, hypomanische of depressieve episode bij een bipolaire-I-stoornis, of aan de criteria voor een hypomanische of depressieve episode bij een bipolaire-II-stoornis.
NB De episoden zijn afgebakend door een gedeeltelijke of volledige remissie van minstens twee maanden of door een overgang naar een episode van de tegenovergestelde polariteit (bijvoorbeeld van een depressieve episode naar een manische episode).
NB Het voornaamste kenmerk van een bipolaire-stemmingsstoornis met rapid cycling is de aanwezigheid van minstens vier stemmingsepisoden in het voorafgaande jaar. Deze episoden kunnen zich in elke combinatie en volgorde voordoen. De episoden moeten zowel wat betreft duur als aantal voldoen aan de criteria voor een depressieve, manische of hypomanische episode en moeten door ofwel een periode met volledige remissie of een omslag naar een episode van de tegenovergestelde polariteit worden afgebakend. Manische en hypomanische episoden worden tot dezelfde pool gerekend. Afgezien van hun frequentie verschillen episoden die zich in een rapid-cyclingpatroon voordoen niet van episoden in een patroon zonder rapid cycling. Stemmingsepisoden waarvan de directe oorzaak ligt in het gebruik van een middel (bijvoorbeeld cocaïne, corticosteroïden) of in een somatische aandoening, tellen niet mee bij de afweging of er sprake is van een patroon van rapid cycling.
Met melancholische kenmerken
ATijdens de ernstigste periode van de actuele depressieve episode (of de meest recente depressieve episode indien de bipolaire-I- of -II-stoornis volledig of gedeeltelijk in remissie is) is sprake van een van de volgende kenmerken:
1 Geen plezier in alle of bijna alle activiteiten.
2 Geen of nauwelijks reactiviteit op prikkels die gewoonlijk plezierig zijn (voelt zich niet veel beter, zelfs niet voor even, wanneer er iets leuks gebeurt).
BDrie (of meer) van de volgende kenmerken:
1 Een specifieke kwaliteit van de verlaagde stemming gekenmerkt door diepe neerslachtigheid, wanhoop en/of zwaarmoedigheid of door een anesthesie van het gevoelsleven (‘leeg gevoel’).
2 De somberheid is ’s ochtends meestal het ergst.
3 ’s Ochtends vroegtijdig wakker worden (minstens twee uur voor de gebruikelijke tijd).
4 Duidelijke psychomotorische agitatie of vertraging.
5 Significante anorexie of gewichtsverlies.
6 Excessieve of onterechte schuldgevoelens.
NB De specificatie ‘met melancholische kenmerken’ wordt toegevoegd wanneer deze kenmerken tijdens de ernstigste fase van de episode aanwezig zijn. Er is sprake van een vrijwel volledige afwezigheid van het vermogen plezier te ervaren, niet slechts van een afname daarvan. Een richtsnoer om deze afwezigheid van stemmingsreactiviteit te beoordelen is dat zelfs zeer gewenste gebeurtenissen niet gepaard gaan met een duidelijke verbetering van de stemming. De stemming klaart in het geheel niet op of slechts gedeeltelijk (bijvoorbeeld tot 20–40% van de normale stemming en slechts gedurende enkele minuten).
De ‘specifieke kwaliteit’ van de stemming die kenmerkend is voor de specificatie ‘met melancholische kenmerken’ wordt kwalitatief anders beleefd dan de stemming tijdens een niet-melancholische depressieve episode. Een verlaagde stemming die slechts wordt omschreven als ernstiger, langduriger of zonder aanleiding aanwezig, wordt niet als onderscheidend van kwaliteit beschouwd. Er is vrijwel altijd sprake van psychomotorische veranderingen, en deze zijn door anderen waarneembaar.
De melancholische kenmerken hebben slechts een lichte neiging zich te herhalen tijdens episoden bij dezelfde patiënt. Zij doen zich vaker voor bij intramurale dan bij ambulante patiënten, komen minder vaak voor in de lichtere dan in de zwaardere depressieve episoden, en vinden vaker plaats bij episoden met psychotische kenmerken.
Met atypische kenmerken Deze specificatie wordt toegekend wanneer deze kenmerken op de voorgrond staan gedurende de meeste dagen tijdens de actuele depressieve episode (of de meest recente depressieve episode indien de bipolaire-I- of -II-stoornis volledig of gedeeltelijk in remissie is).
AStemmingsreactiviteit (de stemming klaart op als reactie op actuele of potentiële positieve gebeurtenissen).
BTwee (of meer) van de volgende kenmerken:
1 Een significante gewichtstoename of toegenomen eetlust.
2 Hypersomnia.
3 Dodelijke vermoeidheid (zwaar gevoel, alsof de armen en benen van lood zijn).
4 Een langdurig aanwezig patroon van interpersoonlijke sensitiviteit voor afwijzing (niet beperkt tot episoden waarin de stemming is gestoord), met significante sociale en beroepsmatige beperkingen als gevolg.
CTijdens dezelfde episode wordt niet aan de criteria voor ‘met melancholische kenmerken’ of ‘met katatonie’ voldaan.
NB ‘Atypische depressie’ heeft een historische betekenis (atypisch in tegenstelling tot de meer klassieke geagiteerde ‘endogene’ manifestaties van depressiviteit die de norm waren toen depressiviteit zelden werd gediagnosticeerd bij ambulante patiënten en haast nooit bij adolescenten of jongvolwassenen) en houdt tegenwoordig niet een ongewoon of ongebruikelijk klinisch beeld in, zoals de term zou kunnen impliceren.
‘Stemmingsreactiviteit’ is het vermogen om opgevrolijkt te worden als er leuke dingen gebeuren (bijvoorbeeld visite van de kinderen of een compliment krijgen). De stemming kan zelfs voor een langere tijd euthym (niet somber) worden als de externe omstandigheden goed blijven. Een duidelijke toename van de voedselinname of gewichtstoename kan erop wijzen dat de eetlust is toegenomen. Bij hypersomnia kan sprake zijn van extra uren slaap gedurende de nacht of dutjes overdag, zodat een totaal van tien uur slaap wordt gehaald (of minstens twee uur langer slaap dan wanneer de betrokkene niet depressief is). ‘Dodelijke vermoeidheid’ wordt omschreven als een zwaar, loden, of neerdrukkend gevoel, vooral in de armen en benen. Dit gevoel is meestal minimaal een uur per dag aanwezig, maar kan vaak uren aanhouden. Anders dan bij de andere atypische kenmerken is de pathologische gevoeligheid voor een vermeende interpersoonlijke afwijzing een persoonlijkheidstrek die vroeg ontstaat en gedurende het grootste deel van de volwassenheid blijft bestaan. Deze gevoeligheid voor afwijzing kan zich zowel tijdens een depressieve episode als daarbuiten voordoen, maar kan wel tijdens depressieve perioden verergeren.
Met psychotische kenmerken Gedurende de hele episode kunnen wanen en hallucinaties optreden tijdens de actuele manische of depressieve episode bij een bipolaire-I-stoornis (of de meest recente manische of depressieve episode indien de bipolaire-I-stoornis volledig of gedeeltelijk in remissie is), of tijdens de actuele depressieve episode bij een bipolaire-II-stoornis (of de meest recente depressieve episode indien de bipolaire-II-stoornis volledig of gedeeltelijk in remissie is). Wanneer zich psychotische kenmerken voordoen, moet worden gespecificeerd of deze stemmingscongruent of -incongruent zijn:
- Indien van toepassing op de actuele of meest recente manische episode (van een bipolaire-I-stoornis):
Met stemmingscongruente psychotische kenmerken Alle wanen en hallucinaties komen inhoudelijk overeen met de kenmerkende manische thema’s, zoals grootheid en onaantastbaarheid, maar zij kunnen ook thema’s als wantrouwen of achterdocht bevatten, vooral over andermans twijfels over de capaciteiten, prestaties enzovoort van de betrokkene.
Met stemmingsincongruente psychotische kenmerken De wanen en hallucinaties bevatten geen kenmerkende manische thema’s zoals in het voorafgaande is beschreven, of betreffen een mengeling van stemmingscongruente en stemmingsincongruente thema’s. - Indien van toepassing op de actuele of meest recente depressieve episode (van een bipolaire-I- of -II-stoornis):
Met stemmingscongruente psychotische kenmerken Alle wanen en hallucinaties komen inhoudelijk overeen met de kenmerkende depressieve thema’s, zoals persoonlijke tekortkomingen, schuldgevoelens, ziekte, dood, nihilisme of verdiende straf.
Met stemmingsincongruente psychotische kenmerken De wanen en hallucinaties bevatten geen kenmerkende depressieve thema’s zoals in het voorafgaande is beschreven, of betreffen een mengeling van stemmingscongruente en stemmingsincongruente thema’s.
Met katatonie Deze specificatie is van toepassing op de actuele manische of depressieve episode van een bipolaire-I-stoornis (of de meest recente manische of depressieve episode indien de bipolaire-I-stoornis volledig of gedeeltelijk in remissie is), of op de actuele depressieve episode van een bipolaire-II-stoornis (of de meest recente depressieve episode indien de bipolaire-II-stoornis volledig of gedeeltelijk in remissie is) wanneer gedurende het grootste deel van de episode katatone kenmerken aanwezig zijn. Zie de criteria voor katatonie bij een psychische stoornis in het hoofdstuk ‘Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen’.
Met begin peri partum Deze specificatie is van toepassing op de actuele manische, hypomanische of depressieve episode bij een bipolaire-I-stoornis (of de meest recente episode indien de bipolaire-I-stoornis volledig of gedeeltelijk in remissie is), of op de actuele hypomanische of depressieve episode bij een bipolaire-II-stoornis (of de meest recente episode indien de bipolaire-II-stoornis volledig of gedeeltelijk in remissie is), als de stemmingssymptomen zich voor het eerst voordoen tijdens de zwangerschap of binnen vier weken na de bevalling.
NB De stemmingsepisoden kunnen zowel tijdens de zwangerschap als in de post-partumperiode beginnen. Ongeveer 50% van de post partum depressieve episoden begint nog voordat de bevalling aanvangt. Om die reden worden al deze episoden aangeduid als peri-partumepisoden.
Tussen de conceptie en de geboorte maakt ongeveer 9% van de vrouwen een depressieve episode door. De nauwkeurigste schatting van de prevalentie van een depressieve episode tussen de geboorte en twaalf maanden post partum is net iets minder dan 7%.
Stemmingsepisoden die peri partum beginnen, kunnen zich zowel met als zonder psychotische kenmerken voordoen. Infanticide (wat zelden voorkomt) hangt meestal samen met post partum psychotische episoden met bevelshallucinaties die opdragen om de baby te doden, of met de waan dat de baby bezeten is. Er kunnen echter ook psychosesymptomen optreden in ernstige post-partumstemmingsepisoden zonder dat dergelijke specifieke wanen of hallucinaties aanwezig zijn.
Post partum (depressieve of manische) stemmingsepisoden met psychotische kenmerken komen voor bij 1 op de 500 tot 1 op de 1000 bevallingen, mogelijk vaker bij primipara. Het risico op post-partumepisoden met psychotische kenmerken is voornamelijk verhoogd bij vrouwen die eerder een post-partumstemmingsepisode met psychotische kenmerken doormaakten, maar is ook verhoogd bij vrouwen die eerder een depressieve of bipolaire stoornis (vooral bipolaire-I-stoornis) doormaakten, of die bipolaire-stemmingsstoornissen in de familieanamnese hebben.
Wanneer een vrouw eenmaal een post-partumepisode met psychotische kenmerken heeft doorgemaakt, ligt het herhalingsrisico na elke volgende bevalling tussen 30 en 50%. Er moet gedifferentieerd worden tussen post-partumepisoden en een delirium in de post-partumperiode, dat zich onderscheidt door een fluctuerend bewustzijns- of aandachtsniveau.
Onderscheid moet worden gemaakt tussen een depressieve-stemmingsstoornis die peri partum begint en de veel vaker voorkomende ‘babyblues’ of ‘kraamtranen’. Babyblues wordt niet beschouwd als een psychische stoornis en wordt gekenmerkt door acute veranderingen in de stemming (bijvoorbeeld plotselinge huilerigheid in afwezigheid van depressiviteit) die geen functionele beperkingen veroorzaken en die waarschijnlijk worden veroorzaakt door fysiologische veranderingen die na de bevalling optreden. Dit is tijdelijk en het verbetert meestal snel (binnen een week) zonder dat behandeling nodig is. Andere klachten bij babyblues zijn slaapproblemen en zelfs verwardheid, die kort na de bevalling kunnen optreden.
Mogelijk hebben vrouwen perinataal een verhoogd risico op een depressieve-stemmingsstoornis door schildklierafwijkingen en andere somatische aandoeningen die depressieve klachten kunnen veroorzaken. Als wordt aangenomen dat de depressieve klachten het gevolg zijn van een somatische aandoening die verband houdt met de perinatale periode, moet de classificatie depressieve-stemmingsstoornis door een somatische aandoening worden toegekend, in plaats van de classificatie depressieve episode van een stemmingsstoornis, met begin peri partum.
Met seizoensgebonden patroon Deze specificatie is van toepassing op het levenslange patroon van stemmingsepisoden. Het voornaamste kenmerk is de aanwezigheid van een regelmatig seizoensgebonden patroon van minstens één soort episode (manisch, hypomanisch of depressief). De andere soorten episoden hoeven zich niet volgens dit patroon voor te doen. Iemand kan bijvoorbeeld seizoensmanieën hebben zonder dat zijn of haar depressieve episoden regelmatig tijdens een bepaalde periode van het jaar optreden.
AEr is sprake van een regelmatige temporele relatie tussen het begin van de manische, hypomanische of depressieve episoden en een bepaalde tijd van het jaar (bijvoorbeeld de herfst of winter) bij de bipolaire-I- of -II-stoornis.
NB Hierbij mogen geen gevallen worden gerekend waarbij een duidelijk effect aanwezig is van seizoensgerelateerde psychosociale stressoren (bijvoorbeeld geregeld werkloos zijn in de winter).
BVolledige remissies (of een overgang van depressief naar manisch of hypomanisch of vice versa) treden ook op tijdens een specifieke tijd van het jaar (de depressiviteit verdwijnt bijvoorbeeld in het voorjaar).
CIn de voorgaande twee jaar hebben de manische, hypomanische of depressieve episoden een temporele seizoensgebonden relatie vertoond, zoals in het voorafgaande omschreven, en er hebben zich gedurende deze tweejarige periode geen niet-seizoensgebonden episoden van dezelfde polariteit voorgedaan.
DSeizoensgebonden manische, hypomanische of depressieve episoden (zoals in het voorafgaande omschreven) hebben zich tijdens het leven van de betrokkene aanmerkelijk vaker voorgedaan dan eventuele niet-seizoensgebonden manische, hypomanische of depressieve episoden.
NB De specificatie ‘met seizoensgebonden patroon’ kan van toepassing zijn op het patroon van depressieve episoden bij de bipolaire-I- of -II-stoornis, op het patroon van manische en hypomanische episoden bij de bipolaire-I-stoornis en op het patroon van hypomanische episoden bij de bipolaire-II-stoornis. Het voornaamste kenmerk is dat het begin en de remissie van de depressieve, manische of hypomanische episoden tijdens specifieke tijden van het jaar plaatsvinden.
In de meeste gevallen beginnen de seizoensgebonden depressieve episoden in de herfst of de winter en nemen ze in het voorjaar af. Minder vaak doen zich recidiverende depressieve episoden in de zomer voor. Dit patroon van begin en remissie van episoden dient gedurende een periode van minstens twee jaar op te treden, zonder dat zich tijdens deze periode enige niet-seizoensgebonden episoden hebben voorgedaan. Bovendien dienen de seizoensgebonden depressieve, manische of hypomanische episoden gedurende het leven van de betrokkene aanzienlijk vaker voor te komen dan de niet-seizoensgebonden depressieve, manische of hypomanische episoden.
Deze specificatie is niet van toepassing op situaties waarin het patroon beter kan worden verklaard door seizoensgerelateerde psychosociale stressoren (bijvoorbeeld seizoensgebonden werkloosheid of een schoolrooster). Het is onduidelijk of een seizoensgebonden patroon van depressieve episoden vaker voorkomt bij de recidiverende depressieve stoornis dan bij de bipolaire-stemmingsstoornissen. Binnen de groep bipolaire-stemmingsstoornissen treedt het seizoensgebonden patroon van depressieve episoden waarschijnlijk vaker op bij de bipolaire-II-stoornis dan bij de bipolaire-I-stoornis. Bij sommige mensen kan ook het begin van een manische of hypomanische episode worden gekoppeld aan een bepaald seizoen, met een seizoenspiek van deze episoden van de lente tot de zomer.
De prevalentie van het wintertype seizoensgebonden patroon lijkt te variëren op grond van de breedtegraad, leeftijd en sekse. De prevalentie neemt bij hogere breedtegraden toe. Leeftijd is eveneens een sterke voorspeller van seizoensgebondenheid, waarbij jongere mensen een hoger risico hebben op depressieve episoden tijdens de winter.
→Specificeer indien:
Gedeeltelijk in remissie Symptomen van de direct voorafgaande manische, hypomanische of depressieve episode zijn aanwezig, maar voldoen niet volledig aan de criteria, of er is een periode van minder dan twee maanden zonder enige significante symptomen van een manische, hypomanische of depressieve episode na afloop van een dergelijke episode.
Volledig in remissie Tijdens de voorgaande twee maanden waren er geen significante klachten of verschijnselen van de stoornis aanwezig.
→Specificeer actuele ernst van de manische episode:
De mate van ernst is gebaseerd op het aantal criteriumsymptomen, de ernst van die symptomen en de mate van de beperking in het functioneren.
Licht Er is voldaan aan het minimumaantal criteriumsymptomen voor een manische episode.
Matig Er is een aanzienlijk verhoogd activiteitsniveau of aanzienlijke stoornis in het oordeelsvermogen.
Ernstig Een haast voortdurend toezicht is vereist om lichamelijk letsel aan zichzelf of anderen te voorkomen.
→Specificeer actuele ernst van de depressieve episode:
De mate van ernst is gebaseerd op het aantal criteriumsymptomen, de ernst van die symptomen en de mate van de beperking in het functioneren.
Licht Er zijn weinig of geen symptomen extra aanwezig naast de symptomen die zijn vereist om de classificatie toe te kennen; de intensiteit van de symptomen zorgt voor enige lijdensdruk maar is beheersbaar, en de symptomen leiden tot een lichte verslechtering van het sociale of beroepsmatige functioneren.
Matig Het aantal symptomen, de intensiteit van de symptomen en/of de beperking in het functioneren bevinden zich tussen de omschrijvingen van ‘licht’ en ‘ernstig’.
Ernstig Het aantal symptomen is aanzienlijk groter dan noodzakelijk voor het toekennen van de classificatie; de intensiteit van de symptomen zorgt voor ernstige lijdensdruk, en de symptomen zijn niet beheersbaar en staan het sociale en beroepsmatige functioneren ernstig in de weg.
