Specificaties voor depressieve-stemmingsstoornissen
→Specificeer indien:
Met angstige spanning Angstige spanning wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van minstens twee van de volgende symptomen gedurende de meeste dagen van de actuele depressieve episode (of de meest recente depressieve episode als de depressieve stoornis op dit moment in gedeeltelijke of volledige remissie is) of van de actuele persisterende depressieve stoornis:
1Zich opgedraaid of gespannen voelen.
2Zich uitzonderlijk rusteloos voelen.
3Moeite hebben zich te concentreren door ongerustheid.
4De vrees hebben dat er iets verschrikkelijks kan gebeuren.
5Het gevoel hebben de zelfbeheersing te verliezen.
→Specificeer actuele ernst:
Licht Twee symptomen.
Matig Drie symptomen.
Matig-ernstig Vier of vijf symptomen.
Ernstig Vier of vijf symptomen plus motorische agitatie.
NB Het is vastgesteld dat angstige spanning een prominent kenmerk is van zowel bipolaire- als depressieve-stemmingsstoornissen, zowel in de eerstelijnszorg als in de generalistische en specialistische ggz. Een hoge mate van angst gaat gepaard met een hoger suïciderisico, een langere ziekteduur en een verhoogde kans op het uitblijven van respons op de behandeling. Daarom kan het nauwkeurig specificeren van de aanwezigheid en ernst van angstige spanning van klinisch nut zijn voor de planning van de behandeling en het monitoren van de respons daarop.
Met gemengde kenmerken
AMinstens drie van de volgende manische symptomen zijn aanwezig gedurende de meeste dagen van de actuele depressieve episode (of gedurende de meest recente depressieve episode als de depressieve stoornis op dit moment in gedeeltelijke of volledige remissie is):
1Verhoogde, expansieve stemming.
2Opgeblazen gevoel van eigenwaarde, of grandiositeit.
3Spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang.
4Gedachtevlucht, of de subjectieve beleving dat de gedachten gejaagd zijn.
5Toename van energie of doelgerichte activiteit (ofwel sociaal, op het werk of op school, ofwel seksueel).
6Zich in toegenomen mate of excessief bezighouden met activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen (zoals ongeremde koopwoede, seksuele onbezonnenheid of onbezonnen zakelijke investeringen).
7Verminderde slaapbehoefte (zich uitgerust voelen ondanks korter slapen dan normaal; moet worden onderscheiden van insomnia).
BDe gemengde symptomen zijn door anderen op te merken en wijken af van het gebruikelijke gedrag van de betrokkene.
CAan mensen met symptomen die volledig voldoen aan de criteria voor manie of hypomanie, dient de classificatie bipolaire-I- of -II-stoornis te worden toegekend.
DDe gemengde symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals een drug, medicatie of een andere behandeling).
NB Gemengde kenmerken bij een depressieve episode zijn een belangrijke risicofactor gebleken voor de ontwikkeling van een bipolaire-I- of -II-stoornis. Het is dus van klinisch nut voor het behandelplan en het monitoren van de respons daarop om de aanwezigheid van deze specificatie op te merken.
Met melancholische kenmerken
ATijdens de ernstigste periode van de actuele depressieve episode (of de meest recente depressieve episode als de depressieve stoornis op dit moment in gedeeltelijke of volledige remissie is), is sprake van een van de volgende kenmerken:
1Geen plezier in alle of bijna alle activiteiten.
2Geen of nauwelijks reactiviteit bij prikkels die gewoonlijk plezierig zijn (voelt zich niet veel beter, zelfs niet voor even, wanneer er iets leuks gebeurt).
BDrie (of meer) van de volgende kenmerken:
1Een specifieke kwaliteit van de verlaagde stemming gekenmerkt door diepe neerslachtigheid, wanhoop en/of zwaarmoedigheid of door een anesthesie van het gevoelsleven (‘leeg gevoel’).
2De somberheid is ’s ochtends meestal het ergst.
3’s Ochtends vroegtijdig wakker worden (minstens twee uur voor de gebruikelijke tijd).
4Duidelijke psychomotorische agitatie of vertraging.
5Significante anorexie of gewichtsverlies.
6Excessieve of onterechte schuldgevoelens.
NB De specificatie ‘met melancholische kenmerken’ wordt toegevoegd wanneer deze kenmerken tijdens de ernstigste fase van de episode aanwezig zijn. Er is sprake van een vrijwel volledige afwezigheid van het vermogen plezier te ervaren, niet slechts van een afname daarvan. Een richtsnoer om deze afwezigheid van stemmingsreactiviteit te beoordelen, is dat zelfs zeer gewenste gebeurtenissen niet gepaard gaan met een duidelijke verbetering van de stemming. De stemming klaart in het geheel niet op, of slechts gedeeltelijk (bijvoorbeeld tot 20–40% van de normale stemming en slechts gedurende enkele minuten). De ‘specifieke kwaliteit’ van de stemming die kenmerkend is voor de specificatie ‘met melancholische kenmerken’, wordt kwalitatief anders beleefd dan de stemming tijdens een niet-melancholische depressieve episode. Een verlaagde stemming die slechts wordt omschreven als ernstiger, langduriger of zonder aanleiding aanwezig, wordt niet als onderscheidend van kwaliteit beschouwd. Er is vrijwel altijd sprake van psychomotorische veranderingen, en deze zijn door anderen waarneembaar.
De melancholische kenmerken hebben slechts een lichte neiging zich te herhalen tijdens episoden bij dezelfde patiënt. Zij doen zich vaker voor bij intramurale dan bij ambulante patiënten, komen minder vaak voor in de lichtere dan in de zwaardere depressieve episoden, en vinden vaker plaats bij episoden met psychotische kenmerken.
Met atypische kenmerken Deze specificatie is van toepassing wanneer deze kenmerken op de voorgrond staan gedurende de meeste dagen van de actuele depressieve episode (of de meest recente depressieve episode als de depressieve stoornis op dit moment in gedeeltelijke of volledige remissie is) of van de actuele persisterende depressieve stoornis.
AStemmingsreactiviteit (de stemming klaart op als reactie op actuele of potentiële positieve gebeurtenissen).
BTwee (of meer) van de volgende kenmerken:
1Een significante gewichtstoename of toegenomen eetlust.
2Hypersomnia.
3Dodelijke vermoeidheid (zwaar gevoel, alsof de armen en benen van lood zijn).
4Een langdurig aanwezig patroon van interpersoonlijke sensitiviteit voor afwijzing (niet beperkt tot episoden waarin de stemming is gestoord) met significante sociale en beroepsmatige beperkingen als gevolg.
CTijdens dezelfde episode wordt niet aan de criteria voor ‘met melancholische kenmerken’ of ‘met katatonie’ voldaan.
NB ‘Atypische depressie’ heeft een historische betekenis (atypisch in tegenstelling tot de meer klassieke geagiteerde ‘endogene’ manifestaties van depressiviteit die de norm waren toen depressiviteit zelden werd gediagnosticeerd bij ambulante patiënten en haast nooit bij adolescenten of jongvolwassenen) en houdt tegenwoordig niet een ongewoon of ongebruikelijk klinisch beeld in, zoals de term zou kunnen impliceren.
‘Stemmingsreactiviteit’ is het vermogen om opgevrolijkt te worden als er leuke dingen gebeuren (bijvoorbeeld visite van de kinderen of een compliment krijgen). De stemming kan zelfs voor een langere tijd euthym (niet somber) worden als de externe omstandigheden goed blijven. Een duidelijke toename van de voedselinname of gewichtstoename kan erop wijzen dat de eetlust is toegenomen. Bij hypersomnia kan sprake zijn van extra uren slaap gedurende de nacht of dutjes overdag, zodat een totaal van tien uur slaap wordt gehaald (of minstens twee uur langer slaap dan wanneer de betrokkene niet depressief is). ‘Dodelijke vermoeidheid’ wordt omschreven als een zwaar, loden, of neerdrukkend gevoel, vooral in de armen en benen. Dit gevoel is meestal minimaal een uur per dag aanwezig, maar kan vaak uren aanhouden. Anders dan bij de andere atypische kenmerken is de pathologische gevoeligheid voor een vermeende interpersoonlijke afwijzing een persoonlijkheidstrek die vroeg ontstaat en gedurende het grootste deel van de volwassenheid blijft bestaan. Deze gevoeligheid voor afwijzing kan zich tijdens een depressieve periode en daarbuiten voordoen, maar kan wel tijdens depressieve perioden verergeren.
Met psychotische kenmerken Wanen en/of hallucinaties zijn op elk moment aanwezig in de actuele depressieve episode (of de meest recente depressieve episode als de depressieve stoornis op dit moment in gedeeltelijke of volledige remissie is). Als er psychotische kenmerken aanwezig zijn, specificeer dan als volgt of die stemmingscongruent of stemmingsincongruent zijn:
Met stemmingscongruente psychotische kenmerken De wanen en hallucinaties komen inhoudelijk overeen met de kenmerkende depressieve thema’s van persoonlijke tekortkomingen, schuld, ziekte, dood, nihilisme of verdiende straf.
Met stemmingsincongruente psychotische kenmerken De wanen en hallucinaties betreffen inhoudelijk niet de kenmerkende depressieve thema’s van persoonlijke tekortkomingen, schuld, ziekte, dood, nihilisme of verdiende straf, of betreffen een mengeling van stemmingscongruente en stemmingsincongruente thema’s.
Met katatonie Deze specificatie is van toepassing op een actuele depressieve episode (of de meest recente depressieve episode als de depressieve stoornis op dit moment in gedeeltelijke of volledige remissie is) wanneer gedurende het grootste deel van de episode katatone kenmerken aanwezig zijn. Zie de criteria voor katatonie bij een psychische stoornis in het hoofdstuk ‘Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen’.
Met begin peri partum Deze specificatie is van toepassing bij de actuele depressieve episode (of de meest recente depressieve episode als de depressieve stoornis op dit moment in gedeeltelijke of volledige remissie is) wanneer de stemmingssymptomen zich voor het eerst voordoen tijdens de zwangerschap of binnen vier weken na de bevalling.
NB De stemmingsepisoden kunnen zowel tijdens de zwangerschap als in de post-partumperiode beginnen. Ongeveer 50% van de post partum depressieve episoden begint voordat de bevalling aanvangt. Om die reden worden al deze episoden gezamenlijk aangeduid met peri-partumepisoden. Tussen de conceptie en de bevalling zal ongeveer 9% van de vrouwen een depressieve episode ervaren. De beste schatting voor de prevalentie van een depressieve episode tussen de bevalling en twaalf maanden post partum is iets minder dan 7%.
Stemmingsepisoden die peri partum beginnen, kunnen zich zowel met als zonder psychotische kenmerken voordoen. Infanticide (wat zelden voorkomt) hangt meestal samen met post partum psychotische episoden met bevelshallucinaties die opdragen om de baby te doden, of met de waan dat de baby bezeten is. Er kunnen echter ook psychosesymptomen optreden in ernstige post-partumstemmingsepisoden zonder dat dergelijke specifieke wanen of hallucinaties aanwezig zijn.
Post partum (depressieve of manische) stemmingsepisoden met psychotische kenmerken komen voor bij 1 op de 500 tot 1 op de 1000 bevallingen, mogelijk vaker bij primipara. Het risico op post-partumepisoden met psychotische kenmerken is voornamelijk verhoogd bij vrouwen die eerder een post partum psychotische stemmingsepisode doormaakten, maar is ook verhoogd bij vrouwen die eerder een depressieve- of bipolaire-stemmingsstoornis (vooral bipolaire-I-stoornis) doormaakten of die bipolaire-stemmingsstoornissen in de familieanamnese hebben.
Wanneer een vrouw eenmaal een post-partumepisode met psychotische kenmerken heeft doorgemaakt, ligt het herhalingsrisico na elke volgende bevalling tussen 30 en 50%. Er moet gedifferentieerd worden tussen post-partumepisoden en een delirium in de post-partumperiode, dat zich onderscheidt door een fluctuerend bewustzijns- of aandachtsniveau.
Een depressieve stoornis met begin peri partum moet worden onderscheiden van de veel vaker voorkomende ‘babyblues’ of ‘kraamtranen’. Babyblues wordt niet beschouwd als een psychische stoornis en wordt gekenmerkt door plotselinge veranderingen in de stemming (bijvoorbeeld plotselinge huilerigheid in de absentie van depressiviteit), die niet leiden tot beperkingen in het functioneren en die waarschijnlijk worden veroorzaakt door fysiologische veranderingen die optreden na de bevalling. Dit is tijdelijk en het verbetert meestal snel (binnen een week) zonder dat behandeling nodig is. Andere symptomen zijn verstoring van de slaap en zelfs verwardheid, die kort na de bevalling kunnen optreden.
In de peri-partumperiode kunnen vrouwen een hoger risico lopen op een depressieve-stemmingsstoornis als gevolg van schildklierafwijkingen en andere somatische aandoeningen die depressieve symptomen kunnen veroorzaken. Als geoordeeld wordt dat de depressieve symptomen het gevolg zijn van een somatische aandoening die verband houdt met de perinatale periode, dient de classificatie depressieve stoornis door een somatische aandoening te worden toegekend, in plaats van de classificatie depressieve episode met begin peri partum.
Met seizoensgebonden patroon Deze specificatie is van toepassing op een recidiverende depressieve stoornis.
AEr is sprake van een regelmatige temporele relatie tussen het begin van de depressieve episoden van een depressieve stoornis en een bepaalde tijd van het jaar (bijvoorbeeld de herfst of winter).
NB Hierbij mogen geen gevallen worden gerekend waarbij een duidelijk effect aanwezig is van seizoensgerelateerde psychosociale stressoren (bijvoorbeeld geregeld werkloos zijn in de winter).
BVolledige remissies treden ook op tijdens een specifieke tijd van het jaar (de depressiviteit verdwijnt bijvoorbeeld in het voorjaar).
CIn de voorafgaande twee jaar hebben zich twee depressieve episoden voorgedaan die het zojuist beschreven temporele seizoensgebonden verband laten zien, en tijdens diezelfde periode hebben zich geen niet-seizoensgebonden depressieve episoden voorgedaan.
DDe seizoensgebonden depressieve episoden (zoals in het voorafgaande omschreven) hebben zich tijdens het leven van de betrokkene aanmerkelijk vaker voorgedaan dan eventuele niet-seizoensgebonden depressieve episoden.
NB De specificatie ‘met seizoensgebonden patroon’ is van toepassing op het patroon van depressieve episoden bij een depressieve stoornis, recidiverend. Het voornaamste kenmerk is dat het begin en de remissie van de depressieve episoden tijdens specifieke tijden van het jaar plaatsvinden. In de meeste gevallen beginnen de episoden in de herfst of winter en nemen ze in het voorjaar af. Minder vaak doen zich recidiverende depressieve episoden in de zomer voor. Dit patroon van begin en remissie van episoden dient gedurende een periode van minstens twee jaar op te treden, zonder dat zich tijdens deze periode enige niet-seizoensgebonden episoden hebben voorgedaan. Bovendien dienen de seizoensgebonden depressieve episoden gedurende het leven van de betrokkene aanzienlijk vaker voor te komen dan de niet-seizoensgebonden depressieve episoden.
Deze specificatie is niet van toepassing op situaties waarin het patroon beter kan worden verklaard door seizoensgerelateerde psychosociale stressoren (bijvoorbeeld seizoensgebonden werkloosheid of een schoolrooster). Depressieve episoden die optreden in een seizoensgebonden patroon worden vaak gekenmerkt door een verlies van energie, hypersomnia, gewichtstoename, overeten en een hunkering (craving) naar koolhydraten.
De prevalentie van het wintertype seizoensgebonden patroon lijkt te variëren op grond van de breedtegraad, leeftijd en sekse. De prevalentie neemt bij hogere breedtegraden toe. Leeftijd is eveneens een sterke voorspeller van seizoensgebondenheid, waarbij jongere mensen een hoger risico hebben op depressieve episoden tijdens de winter.
→Specificeer indien:
Gedeeltelijk in remissie Symptomen van de direct voorafgaande depressieve episode zijn aanwezig, maar voldoen niet volledig aan de criteria, of er is een periode van minder dan twee maanden zonder enige significante symptomen van een depressieve episode na afloop van een dergelijke episode.
Volledig in remissie Tijdens de voorgaande twee maanden waren er geen significante klachten of verschijnselen van de stoornis aanwezig.
→Specificeer actuele ernst:
De mate van ernst is gebaseerd op het aantal criteriumsymptomen, de ernst van die symptomen en de mate van de beperking in het functioneren.
Licht Er zijn weinig of geen symptomen extra aanwezig naast de symptomen die zijn vereist om de classificatie toe te kennen; de intensiteit van de symptomen zorgt voor enige lijdensdruk maar is beheersbaar, en de symptomen leiden tot een lichte verslechtering van het sociale of beroepsmatige functioneren.
Matig Het aantal symptomen, de intensiteit van de symptomen en/of de beperking in het functioneren bevinden zich tussen de omschrijvingen van ‘licht’ en ‘ernstig’.
Ernstig Het aantal symptomen is aanzienlijk groter dan noodzakelijk voor het toekennen van de classificatie; de intensiteit van de symptomen zorgt voor ernstige lijdensdruk, en de symptomen zijn niet beheersbaar en staan het sociale en beroepsmatige functioneren ernstig in de weg.
