Seksuele problemen
Richard Balon, MD
Bespreking
De heer Peters klaagt over seksuele problemen die gedeeltelijk voldoen aan de criteria voor twee DSM-5-classificaties: erectiestoornis en vertraagde ejaculatie. Om twee redenen echter voldoen zijn problemen niet volledig aan de criteria voor deze twee classificaties: de duur van de klachten is minder dan zes maanden en de mogelijkheid is groot dat beide klachten zijn toe te schrijven aan medicatie of aan psychiatrische comorbiditeit. De problemen met de erectie en ejaculatie blijken te zijn begonnen vlak nadat hij met clomipramine startte. Dat is een tricyclisch antidepressivum met sterk serotonerge eigenschappen. Tricyclische antidepressiva kunnen verschillende seksuele bijwerkingen hebben, met als frequentste een erectiestoornis. Doordat clomipramine een sterke serotonineheropnameremmer is, heeft deze als seksuele bijwerking ook vertraagde of geremde ejaculatie. Patiënt krijgt nu ook buspiron, een gedeeltelijke agonist van serotonine en dopamine, waarbij meestal geen seksuele disfunctie optreedt en dat soms zelfs wordt gebruikt om de seksuele bijwerkingen van antidepressiva te verlichten.
Als clomipramine inderdaad de oorzaak is, voldoet de seksuele disfunctie bij de heer Peters het best aan de criteria voor de classificatie seksuele disfunctie door een middel/medicatie. Een belangrijk criterium daarvoor is dat er aanwijzingen zijn dat de seksuele disfunctie in tijd samenhangt met het starten of veranderen van de dosering van een geneesmiddel. De samenhang tussen de erectiele disfunctie en de vertraging van de ejaculatie enerzijds en het gebruik van clomipramine anderzijds lijkt in dit geval heel duidelijk.
Voor de classificatie vereist de DSM-5 tevens dat wordt nagegaan of de seksuele disfunctie niet beter te verklaren is door een ander mechanisme. Een depressieve stoornis gaat bijvoorbeeld vaak samen met seksuele disfunctie, met name een verminderd libido. Dat laatste had de heer Peters inderdaad voordat hij met clomipramine startte. Zijn libido werd zelfs beter naarmate zijn depressie verbeterde. Verder zijn er verschillende verslavende middelen (alcohol, nicotine, heroïne) die kunnen samengaan met seksuele-functiestoornissen. Maar aangezien patiënt niet rookt, weinig drinkt en geen andere middelen zegt te gebruiken, is misbruik van een middel waarschijnlijk geen oorzaak van zijn seksuele problemen.
Verschillende somatische ziekten (zoals diabetes mellitus, hart- en vaatziekten) kunnen ook samengaan met seksuele problemen. Soms is een seksuele disfunctie zelfs de voorbode van een lichamelijke ziekte. Bij de heer Peters is een halfjaar eerder hoge bloeddruk ontdekt, waarna hij propranolol kreeg. Zowel de hypertensie als dit geneesmiddel kan het seksueel functioneren verstoren. Patiënt geeft echter aan dat zijn seksuele disfunctie pas begon na het starten van clomipramine, maanden na de propranolol. Een dergelijke uitspraak van de patiënt lijkt misschien voldoende om zowel de hypertensie als propranololgebruik uit te sluiten als oorzaak van de seksuele disfunctie, maar het kan ook zo zijn dat patiënt door zijn depressie seksueel minder actief was in die tijd en hem de seksuele disfunctie dus eenvoudig niet opviel. Toch lijkt de meest waarschijnlijke boosdoener voor zijn seksuele disfunctie de clomipramine, de medicatie die nu juist zijn levenskwaliteit significant verbeterd heeft.
