Bespreking
Mevrouw Bakkenist voldoet aan de DSM-5-criteria voor een depressieve episode, met manifestaties van een aanhoudende sombere stemming en minstens vijf bijkomende kenmerken (suïcidegedachten, slechte concentratie, gering gevoel van eigenwaarde, hyperorexie en psychomotorische agitatie). Zij beschrijft ook diverse symptomen die overeenkomen met een manie of hypomanie: een verminderde slaapbehoefte met nachtelijke hyperactiviteit zonder de volgende dag vermoeid te zijn, mogelijk gejaagd denken, en snel, wijdlopig praten (wat opviel tijdens het onderzoek). Hoewel het realiteitsbesef en oordeelsvermogen van patiënte door de onderzoeker tijdens het interview als globaal intact zijn bevonden, wijzen sommige van haar recente gedachten (bijvoorbeeld het plaatsen van een open brief in de krant) en handelingen (in het holst van de nacht vrienden opbellen) op een verminderd oordeelsvermogen, waarbij haar gedrag tot pijnlijke consequenties kan leiden.
Ondanks dat patiënte enkele manische symptomen heeft, voldoet ze niet aan de DSM-5-vereisten voor een manische of hypomanische episode. Naast de syndromale depressiviteit zou gezegd kunnen worden dat zij een subsyndromale hypomanie heeft. Door deze combinatie komt zij in aanmerking voor de nieuwe DSM-5-classificatie depressieve stoornis met gemengde kenmerken. Voorheen was ‘gemengde kenmerken’ alleen van toepassing op de bipolaire-I-stoornis, maar deze term kan inmiddels zowel de depressieve stoornis als de bipolaire-I- en -II-stoornis nader specificeren.
Het DSM-5-concept van unipolaire depressiviteit met gemengde kenmerken sluit aan bij de observatie dat veel unipolair depressieve patiënten manische symptomen hebben die onder de drempel van hypomanie blijven. Volgens de DSM-5 is het ‘niet toegestaan’ om vier potentiële manische symptomen mee te tellen, omdat deze ook op depressiviteit kunnen duiden — namelijk: insomnia (anders dan een verminderde slaapbehoefte), verhoogde afleidbaarheid, besluiteloosheid en prikkelbaarheid. In de DSM-5 wordt een ‘abnormaal en persisterend verhoogde energie’ als verplicht criterium genoemd voor de classificatie van een bipolaire-II-hypomanische episode, maar om een unipolaire depressieve stoornis met gemengde kenmerken vast te stellen is dit kenmerk niet vereist. Als patiënte in deze casus een prikkelbare stemming zou hebben, naast haar gejaagd denken, snelle praten en verminderde slaapbehoefte, zou zij aan de criteria voor een bipolaire-II-hypomanische episode voldoen en dan zou de specificatie ‘met gemengde kenmerken’ van toepassing zijn vanwege de tegelijk optredende depressieve symptomen.
Om de DSM-5-specificatie ‘met gemengde kenmerken’ te mogen gebruiken, dienen er ‘bijna elke dag van de episode’ symptomen van de tegenovergestelde polariteit (in dit geval manische) aanwezig te zijn. Als de manische symptomen van mevrouw Bakkenist dus minder dan vier dagen aanwezig zouden zijn geweest (de minimale duur voor een bipolaire-II-hypomanische episode), dan zouden haar subklinische manische symptomen onvoldoende zijn voor het toekennen van ofwel een ‘gemengde’ of een ‘manische/hypomanische’ episode en zou zij gewoonweg een unipolaire depressieve stoornis hebben. Sommige auteurs zijn kritisch over de strikte wijze waarop manische symptomen die onder de drempel blijven in de DSM-5 buiten beschouwing worden gelaten wanneer er slechts twee symptomen zijn, of wanneer deze niet gedurende de hele episode aanhouden. Er zijn namelijk uitingen waargenomen (die in de literatuur worden aangeduid met ‘gemengde depressieve toestand’) waarbij slechts twee manische symptomen gelijktijdig optreden gedurende slechts twee tot vier dagen, met een syndromale unipolaire depressieve stoornis, en deze vertonen wat betreft familieanamnese, leeftijd en ziektebegin meer gelijkenis met een bipolaire dan met een unipolaire stemmingsstoornis.
Misschien zijn de verhoogde psychomotorische activiteit van patiënte en haar subklinische manische symptomen wel ontstaan als gevolg van de recente introductie van de serotonineantagonist en -heropnameremmer trazodon. In dit geval wijst de voorgeschiedenis van patiënte er echter op dat haar manische symptomen voorafgingen aan de ziekenhuisopname en het gebruik van de SSRI; het is voor de onderzoeker belangrijk om te achterhalen of deze volgorde klopt (waaruit blijkt dat haar gemengde symptomen niet iatrogeen zijn), aangezien de specificatie ‘met gemengde kenmerken’ vereist dat de symptomen ‘niet kunnen worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel’. Hierbij is op te merken dat deze beperking niet geldt voor de DSM-5-criteria voor manische/gemengde/hypomanische episoden, in zoverre dat manische symptomen die verband houden met de recente blootstelling aan een antidepressivum tegenwoordig als bipolaire-stemmingsstoornis worden geclassificeerd (vergelijkbaar met de visie van de DSM-III-R) en niet langer als een stemmingsstoornis door een middel (zoals in de DSM-IV-R).
Mensen met een depressieve stoornis en daarnaast een hypomanie die onder de drempel blijft, hebben ongeveer 25% kans om uiteindelijk een volledige manische of hypomanische episode te krijgen. Ondanks dat niet alle patiënten met een depressieve stoornis met gemengde kenmerken die onder de drempel blijven uiteindelijk een syndromale manie of hypomanie ontwikkelen, is het van belang deze patiënten zorgvuldig te onderzoeken en te behandelen, en longitudinaal te blijven volgen.
De impulsiviteit en hyperactiviteit van patiënte kunnen eraan hebben bijgedragen dat haar acute uiting ten onrechte werd gezien als een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Het patroon met symptomen die aan een borderline-persoonlijkheidsstoornis doen denken, wordt echter niet gestaafd door haar voorgeschiedenis, en haar suïcidepoging en affectieve instabiliteit kunnen probleemloos worden verklaard door haar actuele volledige stemmingsstoornis.
