Bespreking
Hoewel deze korte casusbeschrijving niet volledig kan zijn over de lange psychiatrische voorgeschiedenis van de heer Oijen, voldoet hij waarschijnlijk aan de criteria van meerdere DSM-5-stoornissen. Hij gebruikt meerdere drugs en voldoet vrijwel zeker aan de criteria voor een stoornis in het gebruik van alcohol en van cocaïne. Hij heeft psychoses in de voorgeschiedenis, die hem blijkbaar vaak de classificatie schizoaffectieve stoornis door eerdere behandelaars hebben opgeleverd. Het meest in het oog springen wanen en akoestische hallucinaties, maar over klachten en verschijnselen van depressie en manie wordt in de casus niet gesproken. Het is niet duidelijk of hij voldoet aan de klinische criteria van de schizoaffectieve stoornis volgens de DSM-IV, laat staan de nog aangescherpte criteria in de DSM-5. Ook is niet duidelijk of zijn hallucinaties en wanen al dan niet deels of geheel zijn toe te schrijven aan zijn middelenmisbruik. Totdat er meer informatie is verkregen over de psychotische symptomen van patiënt, kunnen deze waarschijnlijk het best worden beschreven als een ongespecificeerde psychotische stoornis.
Tevens voldoet patiënt aan de criteria van de antisociale-persoonlijkheidsstoornis (ASPS). Volgens zijn eigen verhaal en dat van zijn grootmoeder is hij chronisch onbetrouwbaar, verongelijkt, roekeloos en zonder berouw. Waarschijnlijk overtreedt hij ook herhaaldelijk de wet door seks te hebben met minderjarigen, deelname aan prostitutie en gebruik van drugs. Hij haalt met gemak het vereiste minimum van drie criteria van ASPS. Ook aan de vereiste dat er aanwijzingen zijn voor een normoverschrijdend-gedragsstoornis, begonnen voor de leeftijd van 15 jaar, voldoet patiënt met gemak. Ten slotte vereist de DSM-5 nog dat het antisociale gedrag niet uitsluitend in het beloop van schizofrenie of een bipolaire-stemmingsstoornis optreedt. De heer Oijen heeft eerder wel de classificatie schizoaffectieve stoornis gekregen, maar het is niet duidelijk of dit terecht was. Zijn antisociale gedragingen lijken grotendeels buiten een manie of psychose te hebben plaatsgevonden. De DSM-5 waarschuwt ook tegen het toekennen van de classificatie ASPS als het antisociale gedrag in de context van het verkrijgen van drugs optreedt. Hoewel bij patiënt dit gedrag deels toe te schrijven is aan zijn pogingen om aan drugs en vaak zeer dure middelen te komen, voldoet hij dan nog steeds aan de criteria van ASPS.
Tijdens het forensisch psychiatrisch onderzoek is echter tevens duidelijk geworden dat patiënt naast deze classificaties ook een grote seksuele interesse voor kinderen heeft. Zoals vaak het geval is bij een pedofiele stoornis, heeft hij zelf deze aanhoudende seksuele interesse nooit als een probleem gezien, totdat hij ervoor werd gearresteerd. Hij heeft er dan ook nooit hulp voor gezocht en hij heeft veel comorbiditeiten.
De DSM-5-classificatie van het seksuele gedrag van patiënt ten opzichte van kinderen heeft een aantal componenten. Allereerst moet worden vastgesteld of hij een pedofiele parafilie heeft. De definitie daarvan is een patroon van seksueel opwindende fantasieën, seksuele drang of gedrag met betrekking tot prepuberale kinderen. Aangezien dit soort informatie meestal niet gemakkelijk wordt toegegeven — vooral niet door iemand onder arrest — is bij betrokkene een specifiek onderzoek voor zedendelinquenten uitgevoerd. Het doel van zo’n onderzoek is om vast te stellen wat het object is van iemands seksuele fantasieën. Gebruikte methoden zijn penisplethysmografie, een techniek waarbij de stimulering van de penis wordt gemeten als iemand wordt blootgesteld aan bepaalde visuele, auditieve of emotionele stimuli, en visuele reactietijd, waarbij wordt gemeten hoe lang iemand blijft kijken naar bepaalde seksueel stimulerende beelden. In het geval van patiënt toonden deze tests aan dat hij de grootste seksuele stimulans ondervond van blootstelling aan beelden van meisjes van 8 tot 13 jaar.
Het tweede criterium in de DSM-5 bepaalt of de pedofiele parafilie van betrokkene ook een stoornis is: daartoe moet hij ofwel gehandeld hebben naar zijn seksuele drang ofwel aanzienlijke lijdensdruk of interpersoonlijke problemen ondervinden door zijn seksuele drang of fantasieën. Hoewel betrokkene geen lijdensdruk of schuldgevoel lijkt te hebben om zijn seksuele gedrag, heeft hij wel seks gehad met minderjarige jongens en meisjes, al vanaf dat hij zelf nog minderjarig was. Zoals hij zelf over zijn gedrag als volwassene vertelt, heeft hij het liefst seks met ‘jonge meisjes, want die verzetten zich niet erg’. In de casusbeschrijving wordt niet duidelijk of deze ‘jonge meisjes’ ook werkelijk prepuberaal waren, hoewel die indruk wel gewekt wordt. Mannen die naar deze drang handelen en er geen berouw of lijdensdruk om hebben, zijn over het algemeen extreem moeilijk te behandelen, omdat hun enige werkelijke zorg is of ze er niet om in de problemen zullen raken.
Volgens het derde criterium dient de classificatie pedofiele stoornis niet te worden toegewezen aan iemand die jonger dan 16 jaar is of minder dan vijf jaar ouder dan het prepuberale kind of de kinderen. Door deze uitzondering wordt de kans kleiner dat relatief normaal gedrag, dat in veel delen van de wereld als normaal wordt beschouwd, wordt gepathologiseerd. Waarschijnlijk is betrokkene op 14- of 15-jarige leeftijd begonnen met het hebben van seks met 10-jarigen. Zijn gedrag zou destijds, hoewel het problematisch is, niet hebben voldaan aan de criteria voor de pedofiele stoornis. Aangenomen dat hij na die leeftijd seks is blijven hebben met prepuberale kinderen, zou hij vanaf dan wel hebben voldaan aan de criteria.
Soms wordt bepleit dat de pedofiele stoornis niet binnen de psychiatrie zou moeten vallen en dat seksueel delinquenten het best door justitie behandeld zouden kunnen worden. Een van de zorgen is dat een psychiatrische classificatie op zichzelf een ontlastende verklaring in handen geeft aan iemand die kinderen verkracht, en mogelijk kan leiden tot een succesvolle verdediging in het kader van ontoerekeningsvatbaarheid (hetgeen niet zo is). Net als bij andere classificaties met schadelijk gedrag als onderdeel, is de classificatie pedofiele stoornis bedoeld om een stoornis bij een herkenbaar cluster van lijdende en/of disfunctionerende mensen met (een) soortgelijk(e) gedrag, drang, gedachten en gevoelens systematisch in te delen. Hoe de maatschappij reageert op iemand met een pedofiele stoornis — inclusief mogelijke behandelingen en strafmaten — is niet aan de DSM-5.
