Bespreking
Mevrouw Udenhoudt vertelt dat zij aanhoudend lijdt aan een sombere stemming, insomnia, vermoeidheid, het gevoel niets waard te zijn en suïcidaliteit. Het is niet verwonderlijk dat zij verschillende antidepressieve behandelingen heeft ondergaan. Deze hebben echter niet tot het gewenste resultaat geleid, hoewel psychotherapie wel enige verlichting heeft gebracht.
Naast haar depressieve symptomen beschrijft mevrouw Udenhoudt een cluster symptomen die voor het begrip en de behandeling van haar problemen cruciaal zijn. Hoewel haar jongere zusje haar vader ervan heeft beticht dat hij haar ‘op een vreemde seksuele manier heeft betast’, heeft de vader zich destijds ook tegenover de patiënte verontschuldigd. Patiënte heeft een voorgeschiedenis van ernstige zelfbeschadiging door snijden, die optreedt als zij haar familie heeft gezien. Zij walgt van seksuele intimiteit, wat haar chronische gevoel van schaamte en waardeloosheid verhevigt, en daarom gaat ze mannen uit de weg. Ze heeft herhaaldelijk nachtmerries over achtervolging door een ‘gevaarlijke man’. Hoewel de patiënte terloops ontkent te zijn mishandeld, beschrijft ze wel een zes jaar durend hiaat in haar autobiografische geheugen dat precies eindigt op het moment dat haar vader wordt opgenomen voor zijn alcohol- en seksverslaving. Zelfs de geur van alcohol veroorzaakt misselijkheid en buikpijn. Gezien deze feiten is het niet verwonderlijk dat eerdere therapeuten ‘zich hebben gericht op de mogelijkheid van een psychotrauma’.
Het waarschijnlijke misbruik als kind in combinatie met een zes jaar durend hiaat in het geheugen, komt goed overeen met de DSM-5-classificatie dissociatieve amnesie (DA).
Anders dan bij geheugenstoornissen bij intoxicatie of neurocognitieve stoornissen, is er bij DA sprake van problemen met het autobiografische geheugen: wat deed ik, waar ging ik naartoe, wat dacht of voelde ik, enzovoort. De meest voorkomende uiting van DA is een gelokaliseerde amnesie, een onvermogen om zich een specifieke periode of gebeurtenis te herinneren, bijvoorbeeld het hele jaar in groep 4. Bij een selectieve amnesie kan iemand zich sommige gebeurtenissen tijdens een begrensde periode herinneren. Zo blijven sommige herinneringen uit groep 4 intact maar is er amnesie voor het volledige psychotrauma of een gedeelte daarvan.
DA kan voorkomen bij lichamelijke of seksuele mishandeling en is ernstiger naarmate het geweld of de mishandeling ernstiger of langduriger is geweest.
Het kan lastig zijn om DA te onderscheiden van andere psychotraumagerelateerde classificaties, omdat bij stoornissen als de posttraumatische-stressstoornis (PTSS) ook sprake is van geheugenverlies in het kader van een psychotrauma. Als geheugenverlies het voornaamste symptoom is en een periode overbrugt die ver voorbij het eigenlijke psychotrauma gaat, dient naast de PTSS-classificatie ook DA te worden geregistreerd. Het geheugenverlies van mevrouw Udenhoudt bestrijkt een periode van zes jaar, en dit komt overeen met de periode waarin naar alle waarschijnlijkheid seksueel misbruik heeft plaatsgevonden. Daarnaast beschrijft zij intrusieve gedachten (nachtmerries), vermijding (relaties en seks), negatieve veranderingen in cognities en stemming (de overtuiging dat zij ‘niet deugt’) en hyperarousal/hyperreactiviteit (schrikreactie). Met andere woorden: zij voldoet ook aan de criteria voor PTSS en komt dus in aanmerking voor een comorbide classificatie.
Een subgroep van patiënten met DA heeft last van significante symptomen van de obsessieve-compulsieve stoornis. Mevrouw Udenhoudt beschrijft herhaaldelijk tellen, zingen, controleren en ordenen, alle om te voorkomen ‘dat mij kwaad geschiedt’.
Bij een andere subgroep is sprake van een veel bredere amnesie: gegeneraliseerde dissociatieve amnesie (GDA). Het geheugenverlies kan een heel leven omvatten, inclusief de persoonlijke identiteit, een grote hoeveelheid kennis en het geheugen voor bepaalde vaardigheden. Uit een longitudinale observatie van mensen met GDA is gebleken dat velen van hen aan de criteria voldoen van de DSM-5-classificatie dissociatieve identiteitsstoornis (DIS).
DIS is te herkennen aan een fragmentatie van de identiteit die wordt gekenmerkt door twee of meer afzonderlijke persoonlijkheidstoestanden. Deze toestanden omvatten een duidelijke discontinuïteit in de zelfbeleving en er zijn klinisch relevante hiaten in het geheugen. Mevrouw Udenhoudt kan zich niet veel herinneren van haar basisschooltijd, maar ze heeft niet de typerende symptomen van DIS, zoals plotseling tot de ontdekking komen dat ze ergens is zonder dat ze weet hoe ze er is gekomen (dissociatieve fugue); het onverklaard verschijnen of verdwijnen van eigendommen; van anderen horen dat ze iets heeft gedaan zonder zich dat te kunnen herinneren; en onverklaarbare verschillen in haar vaardigheden, gewoonten en/of kennis (bijvoorbeeld het ene moment een muziekinstrument kunnen bespelen maar deze vaardigheid op een ander moment kwijt zijn). Daarnaast hebben mensen met DIS vaak symptomen als het horen van innerlijke stemmen, depersonalisatie/derealisatie, en een subjectief gevoel dat de identiteit is gefragmenteerd, gedragingen die te maken hebben met het wisselen of veranderen van identiteitstoestanden en symptomen die te maken hebben met de overlapping van of interferentie tussen de identiteitstoestanden. Voor deze symptomen is een langdurig onderzoek noodzakelijk, maar mevrouw Udenhoudt heeft deze symptomen specifiek ontkend en daarom is DIS waarschijnlijk niet van toepassing.
De anamnese bij mensen met dissociatieve amnesie is ongewoon. Mensen met DA vertellen zelden spontaan dat zij geheugenproblemen hebben. Zij bagatelliseren de amnesie meestal en ook het verband met een posttraumatische gebeurtenis. Het belangrijkste is misschien dat zelfs het noemen van de mogelijkheid dat een psychotrauma kan hebben plaatsgevonden, hevige angst, flashbacks, nachtmerries en somatische herinneringen aan het misbruik kan oproepen. Tact, kleine stapjes nemen en timing zijn cruciaal; te graag de ‘waarheid’ boven tafel willen krijgen kan tot psychische schade leiden bij iemand die nog steeds lijdt onder het misbruik dat vele jaren eerder is ervaren.
