Bespreking
Deze 71-jarige man komt op het spreekuur vanwege een geleidelijke sociale terugtrekking in de afgelopen drie jaar. Er is twee keer een antidepressivum bij hem geprobeerd, dat echter ook na langere tijd niet werkte. Bij het eerste middel (sertraline) is de maximumdosis niet bereikt en bij het tweede (venlafaxine) bijna. Zijn huwelijk en carrière zijn geslaagd te noemen en het actuele apathische beeld is een duidelijke verandering ten opzichte van de rest van zijn leven. Mogelijk heeft hij een depressieve episode gehad toen hij in de twintig was, maar dat is niet met zekerheid vastgesteld. In zijn familieanamnese komt een depressieve episode voor bij een jongere broer en dementie bij zijn moeder. Bij zijn onderzoek zijn de belangrijkste symptomen traagheid, een gebrek aan zelfrapportage over somberheid of dysforie, een gebrek aan bezorgdheid over zijn achteruitgang, toegenomen slaaptijd en tekenen van stoornissen in het geheugen, de concentratie, de rekenvaardigheid en het kloktekenen bij de cognitieve tests.
In de differentiële diagnostiek van patiënt horen primaire dementie (neurocognitieve stoornis) en een depressieve stoornis met vooral apathie. Wat voor een depressieve stoornis pleit is het verlies van interesse in activiteiten die voorheen als plezierig werden ervaren, de hypersomnia en de ontevredenheid over de pensionering.
De meest waarschijnlijke classificatie is echter ‘uitgebreide NCS door de ziekte van Alzheimer, met apathie en stemmingssymptomen’. De classificatie wordt ondersteund door de aanwezigheid van afwijkingen in het geheugen, de executieve functies en de visuospatiële functies (afwijkingen bij de kloktekentest) bij het neurocognitieve onderzoek. In de voorgeschiedenis is een sluipend begin te zien en een langzame progressie, hetgeen consistenter is met dementie dan met depressie. Hetzelfde geldt voor de afwezigheid van zelfrapportage over de stemmingsveranderingen. Hoewel de ziekte van Alzheimer de meest waarschijnlijke oorzaak is van de NCS, moeten reversibele oorzaken van dementie wel worden onderzocht.
In de DSM-5 is de classificatiemethode van dementie op verschillende punten verbeterd. Allereerst is een verminderd geheugen niet meer vereist. Die vereiste is wel van toepassing op de ziekte van Alzheimer, maar niet per se voor frontotemporale dementie of vasculaire dementie. Door de beperkingen per functiedomein te beschrijven — complexe aandacht, executieve functies, leren en geheugen, taal, perceptueel-motorische functies, en sociaal-cognitieve functies — zorgt de DSM-5 voor een bredere klinische blik op de vele uitingsvormen van een neurocognitieve stoornis. Helaas wordt in de DSM-5 wel slechts in één domein een beperking vereist, hetgeen niet alleen ten opzichte van de DSM-IV een verandering is, maar ook ten opzichte van de meeste theorieën over dementie, waarin meerdere beperkingen vereist zijn. In zowel de DSM-IV als in de ICD werd een beperking in een enkel domein, of dat nu taal, perceptie of geheugen is, gezien als een focale beperking en afzonderlijk geclassificeerd, aangezien de differentiële diagnostiek hier anders luidt dan bij multipele beperkingen.
Een tweede grote verandering is de toepassing van de term neurocognitieve stoornis als overkoepelende naam. Waarschijnlijk is dit gedaan om cognitieve beperkingen van een stigma te ontdoen, aangezien het woord dement enigszins neerbuigend wordt gevonden. De tijd zal leren of deze verandering op grote schaal zal worden overgenomen en of zij het voor patiënten en hun naasten makkelijker zal maken om de classificatie te accepteren, en of zij werkelijk de barrières die het stigma opriep beslecht, en zo zal leiden tot verbetering van de zorg. De term dementie staat nog wel in de DSM-5 als alternatieve naam. Ik heb een voorkeur voor deze traditionele naam, omdat neurocognitief impliceert dat de uitingsvormen cognitief en ‘neurologisch’ zijn, terwijl ook veranderingen in stemming, ervaring (hallucinaties en wanen) en gedrag (agitatie, dwalen, apathie) symptomen van dementie kunnen zijn.
Een derde algemene wijziging is de scheiding tussen uitgebreide en beperkte neurocognitieve stoornissen. Deze wijziging is gebaseerd op het recente inzicht dat veel neurodegeneratieve ziekten dermate geleidelijk ontstaan dat er reeds subtiele beperkingen zullen zijn voordat het functioneren beperkt raakt. Dit onderscheid zal in de toekomst klinisch relevant worden als er preventieve strategieën worden ingezet en het van belang wordt om een stoornis in een vroeg stadium te ontdekken.
