Bespreking
Adriënne is een kleuter die de praktijk bezoekt vanwege ‘gevaarlijk gedrag’ dat vooral bestaat uit te grote lichamelijke vertrouwelijkheid bij mensen die ze niet kent. De ouders zijn bezorgd dat Adriënne met dit gedrag het gevaar loopt slachtoffer te worden van ontvoering of misbruik.
In de casusbeschrijving wordt verder vermeld dat Adriënne moeite heeft met het reguleren van haar nabijheid tot andere mensen, zowel in de zin van te ver weg lopen van haar moeder als te dicht bij onbekenden komen. Ook bij leeftijdgenootjes dringt ze zichzelf op door zich ‘ongevraagd met het spel van klasgenootjes te bemoeien’. Toen de ouders Adriënne voor het eerst ontmoetten waren ze kennelijk gerustgesteld door het ontbreken van verlegenheid bij Adriënne en de manier waarop ze hen zonder enig probleem spontaan en warm knuffelde. Echter, kinderen die zich normaal ontwikkelen geven al op de leeftijd van 6 of 7 maanden blijk van een selectieve gehechtheid, en tonen zich in gezelschap van onbekenden al op de leeftijd van 8 of 9 maanden duidelijk terughoudend. Het op het eerste gezicht wenselijke gedrag van Adriënne op de leeftijd van 2 jaar en 5 maanden geeft dan ook eerder aan dat er destijds al sprake was van hechtingsgerelateerde psychopathologie.
De meest waarschijnlijke stoornis bij Adriënne is de DSM-5-classificatie ontremd-sociaalcontactstoornis (OSCS). Vooral haar ontremde sociale gedrag kan niet worden toegeschreven aan haar algehele impulsiviteit, en alle vier de hoofdcriteria zijn op haar van toepassing: verminderde of ontbrekende terughoudendheid in het benaderen van en omgaan met onbekende volwassenen; overmatig familiair gedrag; verminderd of geheel niet in de gaten houden van de volwassen verzorger als het kind zich wat verder weg waagt; en bereidheid om zonder of met minimale aarzeling mee te gaan met een onbekende volwassene.
OSCS weerspiegelt een verandering in de classificatienomenclatuur. In de DSM-IV werd de classificatie reactieve hechtingsstoornis (RHS) van de zuigelingen- of vroege kindertijd gekenmerkt door een patroon van duidelijk gestoord en niet bij de ontwikkelingsleeftijd passend hechtingsgedrag dat voor de leeftijd van 5 jaar merkbaar is. In de DSM-IV was RHS onderverdeeld in twee subtypen: geremd en ontremd. In de DSM-5 wordt het ontremde type als een afzonderlijke stoornis beschreven, namelijk OSCS, en wordt het geremde type nog steeds de reactieve hechtingsstoornis genoemd. De belangrijke verandering is dat nu wordt onderkend dat kinderen met OSCS, net als Adriënne, wel troost zoeken bij en positief affect delen met een primaire verzorger. In de DSM-5 (p. 388) wordt deze laatste observatie besproken als een bijkomend kenmerk dat de classificatie OSCS ondersteunt, in die zin dat OSCS ook kan voorkomen bij kinderen die geen tekenen van een verstoorde hechting vertonen — en dus bijvoorbeeld bij kinderen die als ze van streek zijn of zich pijn hebben gedaan wel troost zoeken bij hun verzorger, zoals Adriënne ook doet bij haar adoptiemoeder.
De adoptie van Adriënne heeft plaatsgevonden na de leeftijd waarop kinderen over het algemeen selectieve hechting ontwikkelen. Hierdoor is ze vermoedelijk tijdens een gevoelige, zo niet cruciale, periode van haar sociale hersenontwikkeling aan pathogene zorg blootgesteld geweest. Zo kan een hoge kind-verzorgerverhouding in het weeshuis ervoor hebben gezorgd dat Adriënne daar beperkte mogelijkheden had tot het vormen van selectieve hechtingsrelaties. We kunnen er wel van uitgaan dat deze ongunstige vroege omgeving, waarin waarschijnlijk sprake was van verwaarlozing, nog werd versterkt door een biologische kwetsbaarheid. Zo kan het gebrek aan remmingen van Adriënne in sociale contexten wijzen op afwijkingen in de ontwikkeling van haar prefrontale cortex en de gyrus cinguli en daarmee samenhangende hersencircuits. Dergelijke afwijkingen kunnen te maken hebben met risicofactoren zoals prenatale ondervoeding of toxiciteit en/of vroeggeboorte, en verder met veel genetische factoren.
Adriënne is over het algemeen ook snel van streek en heeft dan moeite om weer te kalmeren. Ook die moeite met de emotieregulatie kan te maken hebben met een verstoorde vroege hechting en pathogene zorg. Maar haar vermogen om zichzelf te kalmeren kan ook negatief zijn beïnvloed door haar vertraagde taalontwikkeling, die volgens de DSM-5 (p. 388) op zichzelf een bijkomend kenmerk is van OSCS.
Ook de groeiparameters van Adriënne op jongere leeftijd, onder het vijfde percentiel, met persisterend een kleine hoofdomtrek en een mogelijke aanwezigheid van lichte cognitieve achterstanden die haar schoolrijpheid beïnvloeden, hangen samen met de vroege — misschien ook prenatale — pathogene zorg. Hoewel een adequaat dossier over Adriënne waarschijnlijk ontbreekt, zou het nuttig zijn om de mogelijke rol te onderzoeken van factoren als ondervoeding en het foetaal alcoholsyndroom. Sommige kinderen met OSCS hebben daarnaast bijvoorbeeld ook een aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHS). Het is echter wel verstandig om in het oog te houden dat, hoewel impulsiviteit een kenmerk is van zowel OSCS als ADHS, OSCS een specifieke relatiestoornis is.
Zorgt OSCS ervoor dat extraverte vriendelijkheid wordt gepsychiatriseerd? Het antwoord luidt kortweg nee. Hoewel de meeste jonge kinderen glimlachen naar of praten met volwassenen die ze kennen, of misschien zelfs met onbekende volwassenen die door hun verzorgers als ‘veilig’ worden erkend (als het kind heeft geleerd hierop te kunnen vertrouwen), past het voor een kind van 4,5 jaar niet bij de leeftijd om onbekenden aanhankelijk te benaderen, aan te raken, met ze te praten of met ze mee te gaan, vooral als ze dit doen zonder bij hun verzorger te rade te gaan. Dit gedrag is ook maladaptief en potentieel gevaarlijk. De erkenning van het bestaan van OSCS is een belangrijke stap in de richting van het bieden van de juiste zorg voor deze kwetsbare groep patiënten, wier leven al vroeg is getekend door verwaarlozing en een gebrek aan aandacht.
