Slaperigheid
Brian Palen, MD; Vishesh K. Kapur, MD, MPH
Bespreking
De heer Loofstam meldt zich voor controle in verband met de behandeling van zijn depressie, maar in het actuele beeld staan vermoeidheid en slaperigheid veel meer op de voorgrond dan een stemmingsstoornis. De voorgeschiedenis van luid snurken en de episoden van naar adem snakken en naar lucht happen doen vermoeden dat het meest waarschijnlijke probleem van patiënt het obstructieve slaapapneu-/hypopneusyndroom (OSAHS) is.
Hoewel OSAHS bij ongeveer 3% van de algemene bevolking voorkomt, zijn de percentages veel hoger onder mensen met relevante risicofactoren. Zo is de heer Loofstam ouder dan 50 jaar, is hij obees met een grote nekomtrek en heeft hij een familieanamnese waarin ‘alle mannen snurken’. Vooral snurken is een bijzonder sensitieve indicator voor OSAHS, en dan met name als het snurken erg luid is, vaker dan drie keer per week optreedt en gepaard gaat met episoden van een stokkende/happende ademhaling. Patiënt beschrijft net als veel andere patiënten met OSAHS nycturie, brandend maagzuur, seksueel disfunctioneren en ochtendhoofdpijn, klachten waaruit duidelijk wordt dat deze stoornis effecten heeft op meerdere lichaamssystemen.
OSAHS wordt gekenmerkt door recidiverende obstructie (apneu) of gedeeltelijke obstructie (hypopneu) van de bovenste (faryngale) luchtwegen tijdens de slaap. Door ontspanning van de keelspieren tijdens de slaap kan zacht weefsel achter in de keel de bovenste luchtwegen afsluiten. De afgenomen luchtstroom die hier het gevolg van is, kan de zuurstofsaturatie in het bloed aanzienlijk verlagen. Doordat ademhalen via een geblokkeerde luchtweg meer inspanning vergt, treden er korte arousals op die het hervatten van de normale ademhaling mogelijk moeten maken. Dit patroon kan zich honderden keren per nacht herhalen, met een aanzienlijk gefragmenteerd slaappatroon tot gevolg.
Slaaponderzoek (polysomnografie) levert meerdere kwantitatieve gegevens over de slaap op, maar in de DSM-5 gaat de aandacht vooral naar de apneu-hypopneu-index (AHI), die het aantal volledige pauzes (apneus) en gedeeltelijke obstructies (hypopneus) in de ademhaling met een duur van minstens tien seconden weergeeft per uur van de slaap. Als patiënten minstens vijftien obstructieve slaapapneus of hypopneus per uur hebben (een AHI van 15), voldoen ze ongeacht hun andere symptomen aan de criteria voor OSAHS. Bij minstens vijf episoden (een AHI van 5) moet er naast die episoden ook nog sprake zijn van nachtelijke ademhalingsstoornissen of slaperigheid of vermoeidheid overdag.
De AHI is tevens een indicator voor de ernst van OSAHS. Bij een AHI die lager is dan 15, is er sprake van een licht geval (waarbij er per definitie wel sprake is van bepaalde symptomen). De 25 apneus van de heer Loofstam vallen in de categorie matig ernstig, van 15–30. En bij een AHI die hoger is dan 30 wordt de stoornis als ernstig beschouwd.
Het hoort weliswaar niet specifiek bij de DSM-5-criteria, maar de polysomnografie van patiënt valt verder op vanwege de afwijkende slaaparchitectuur, met een lager percentage tijd in remslaap en in slaapstadium N3. Verder is er langduriger sprake van een zuurstofsaturatie van minder dan 90% en ligt de arousalindex, die het aantal corticale arousals per uur meet, ver boven de 20, wat weliswaar nog normaal, maar al aan de hoge kant is.
OSAHS lijkt op veel andere DSM-5-classificaties, in de zin dat als deze stoornis niet wordt behandeld dit een zeer negatieve invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt kan hebben. Binnen de DSM-5 is OSAHS echter ook ongebruikelijk, in die zin dat de classificatie in sterke mate wordt gebaseerd op onderzoeksbevindingen, in plaats van op klinische observaties. Zoals ook blijkt uit het verhaal van de heer Loofstam, worden veel mensen met deze aandoening niet snel gediagnosticeerd, met als gevolg dat zij lange tijd achtereen geen adequate behandeling krijgen. Interessant genoeg wordt een van de meest ‘objectieve’ psychiatrische classificaties dus alleen overwogen door clinici die de kenmerken herkennen.
