Bespreking
Het klinisch beeld van mevrouw IJzinga vertoont huilen, prikkelbaarheid, slecht slapen, een sombere stemming en behandelingen voor een terugkerende depressiviteit die in toenemende mate onsuccesvol zijn. Wanneer haar symptomen het hevigst zijn en ze er niet door kan functioneren, weigert ze naar haar ambulante psychiater te gaan. Hij heeft haar daarom maar gedeeltelijk kunnen onderzoeken en in haar huidige beeld treden symptomen op die klaarblijkelijk niet bij het diagnostisch onderzoek tot nu toe bekend zijn geworden. Patiënte vertoont bijvoorbeeld spreekdrang en dat is heel anders dan de trage en niet-spontane spraak die doorgaans bij depressiviteit voorkomt. Ook is ze een ‘word-snel-rijkblog’ begonnen, waaruit blijkt dat zij een gestoord oordeelsvermogen heeft en waardoor ze het risico loopt haar baan te verliezen. Dit zijn klassieke manische symptomen, die een nieuw licht werpen op haar ‘depressieve’ symptomen. Haar onvermogen om te slapen — typerend voor depressiviteit, maar dan gaat dit doorgaans samen met vermoeidheid overdag — kan beter worden opgevat als verminderde slaapbehoefte zonder vermoeidheid overdag. Prikkelbaarheid kan voorkomen bij depressiviteit, maar is vooral kenmerkend bij mensen die gemengde kenmerken vertonen van zowel depressiviteit als manie. De spottende en afwijzende houding van patiënte tijdens het onderzoek onderschrijft deze classificatie nog eens extra, net als haar gestoorde realiteitsbesef en oordeelsvermogen. Uit de anamnese blijkt dat zij minstens zes van dit soort episoden in het voorgaande jaar heeft doorgemaakt, waarmee zij voldoet aan de DSM-5-criteria manische episode met de specificatie rapid cycling.
Het lijkt erop dat minstens een paar van haar ‘depressies’ werden gekenmerkt door een stuwende prikkelbaarheid, maar uit deze casus blijkt niet dat de eerdere episoden gepaard gingen met dezelfde mate van grootheidsideeën, risico’s nemen en disfunctioneren als bij de actuele episode het geval is. Desalniettemin lijkt het erop dat mevrouw IJzinga een voorgeschiedenis heeft met chronische depressieve kenmerken, mogelijk dysthymie, en dat deze gepaard gaan met kenmerken van een hypomanie of, zoals in de actuele situatie, met overduidelijke symptomen van een manie. De combinatie van depressieve en manische symptomen wijst erop dat haar bipolaire-stemmingsstoornis met rapid cycling en met ‘gemengde kenmerken’ gepaard gaat.
Aangezien ze haar psychiater nooit heeft gezien tijdens haar hypomanische episoden en hem geen toestemming heeft gegeven om contact op te nemen met anderen die haar kennen, was hij niet op de hoogte van deze hypomanische episoden en heeft hij haar behandeld alsof zij alleen aan depressiviteit leed. Hieruit blijkt dat zij waarschijnlijk ook wel degelijk depressieve episoden had (die weer anders waren dan haar terugkerende gemengde hypomanische perioden), waarvoor haar psychiater paroxetine heeft voorgeschreven.
Hoe zij eerder op paroxetine heeft gereageerd is uit de informatie niet goed op te maken. Er zijn verschillende mogelijkheden: dat de paroxetine effectief is geweest voor haar depressiviteit, die mogelijk optrad na haar gemengde hypomanische episoden (de klassieke afwisseling van manie en depressie bij bipolaire-stemmingsstoornissen); dat patiënte vanzelf uit haar episoden is gekomen tijdens het gebruik van paroxetine, zonder dat dit een positief effect had; of dat het gebruik van het antidepressivum, zonder dat daarnaast een stemmingsstabilisator werd gebruikt, meer rapid cycling heeft veroorzaakt, wat eruitziet als een snelle respons op een antidepressivum met als gevolg een versnelde terugval in de volgende stemmingstoestand.
De familieanamnese van patiënte wijst op een primaire psychiatrische aandoening, maar is niet duidelijk genoeg om te kunnen stellen dat er specifiek sprake is van een bipolaire-stemmingsstoornis. Een familieanamnese met suïcide en alcoholmisbruik (bij vader van patiënte) is niet genoeg om onderscheid te kunnen maken tussen unipolaire en bipolaire depressiviteit. Dat haar vader eigenzinnig was, kan te maken hebben met zijn alcoholmisbruik, met een niet-herkende bipolaire-stemmingsstoornis of met beide. Hetzelfde geldt voor de beschrijving van oma van vaderszijde die ‘zenuwinzinkingen’ had; dit wijst op een mogelijke primaire psychiatrische aandoening, maar de informatie is diagnostisch niet specifiek genoeg.
Een toename van het gebruik van zowel clonazepam als alcohol tijdens manische perioden komt heel vaak voor. Afgezien van andere stoornissen in het gebruik van een middel, kent de bipolaire-stemmingsstoornis van alle psychiatrische stoornissen de hoogste comorbiditeit van alcohol- of drugsgebruik. In het geval van patiënte kan het gebruik van clonazepam en alcohol zowel wijzen op zelfmedicatie voor haar prikkelbare somberheid als op de neiging, zoals bij mensen met een manie, om in haar gedrag tot het uiterste te gaan. Dat er alcoholmisbruik in de familieanamnese van patiënte te vinden is, maakt het risico voor haar nog groter.
