Bespreking
Mevrouw Gommers heeft paniekaanvallen; daarbij is sprake van een plotseling opkomende vrees en/of een onaangenaam gevoel, dat binnen enkele minuten een piek bereikt en gepaard gaat met lichamelijke en/of cognitieve symptomen. In de DSM-5 worden paniekaanvallen als een bijzondere vreesreactie gezien die niet alleen bij de angststoornissen voorkomt. Paniek als zodanig wordt in de DSM-5 op twee manieren geconceptualiseerd. Ten eerste als de specificatie ‘paniekaanval’, die bij iedere DSM-5-classificatie kan worden gebruikt. Ten tweede als de paniekstoornis, wanneer de betrokkene aan de meer restrictieve criteria voor deze stoornis voldoet.
Patiënte lijkt te voldoen aan de meeste criteria die voor de paniekstoornis zijn vereist. Ten eerste komen haar paniekaanvallen herhaaldelijk terug en voldoet zij ruimschoots aan de vereiste vier van in totaal dertien panieksymptomen: hartkloppingen, transpireren, trillen, gevoelens van ademnood of verstikking, pijn op de borst en een aanhoudende vrees om dood te gaan. Een andere vereiste voor de classificatie is dat de paniekaanvallen ook tussen de episoden door invloed hebben op de betrokkene. Patiënte maakt zich niet alleen voortdurend zorgen over een hartaanval (ondanks de lichamelijke onderzoeken en de frequente geruststelling), maar zij gaat ook situaties en activiteiten uit de weg die een paniekaanval in gang kunnen zetten. Ook deze symptomen dienen minstens een maand aanwezig te zijn (patiënte heeft deze symptomen al twee maanden).
Voor de classificatie paniekstoornis moeten ook de vele andere mogelijke oorzaken van paniek worden onderzocht. Dit zijn onder andere medicatie, somatische aandoeningen, drugs en andere psychische stoornissen. Volgens de anamnese gebruikt deze 23-jarige vrouw geen medicatie, heeft ze geen somatische aandoeningen en gebruikt ze geen drugs. Haar lichamelijke onderzoeken, ecg’s, standaard laboratorium- en toxicologische onderzoeken leveren geen afwijkingen op ofwel zijn negatief. Het kan nuttig zijn om navraag te doen bij patiënte over het gebruik van kruidengeneesmiddelen en voedingssupplementen, maar het lijkt erop dat haar symptomen van psychiatrische aard zijn.
Veel psychiatrische stoornissen gaan met paniek gepaard en mogelijk heeft een andere aandoening voor de paniekaanvallen gezorgd. Patiënte maakt melding van angst en sociale fobie tijdens haar kinderjaren, maar deze klachten lijken te zijn gestopt. Haar moeder heeft zichzelf vier jaar geleden om het leven gebracht in het kader van een recidiverende depressieve stoornis. Verdere details ontbreken. Een dergelijke traumatische ervaring zal ongetwijfeld effect op patiënte hebben gehad. Waarschijnlijk is er zelfs sprake van twee psychotrauma’s: het plotselinge effect van de suïcide en het meer langdurige effect van een moeder hebben die chronisch en recidiverend depressief is. Een nader onderzoek zou zich kunnen richten op de psychosociale gebeurtenissen die aan deze paniekaanvallen voorafgingen.
De ‘schoolfobie’ van patiënte kan een uiting zijn geweest van een niet herkende separatieangststoornis, en haar recente paniek kan zijn ontstaan in de context van uitgaan, seksuele ontwikkeling, en/of uit huis gaan. Er is bij haar geen sprake van een patroon van paniek in respons op sociale angst of een specifieke fobie, maar ze vindt ook dat haar klachten niet psychiatrisch van aard zijn en daarom herkent ze mogelijk niet dat er een verband is tussen haar panieksymptomen en haar andere klachten. Het kan nuttig zijn om de angstgevoeligheid van patiënte te onderzoeken, dat wil zeggen: de neiging om angst als schadelijk te zien; en ook haar ‘negatieve affectiviteit’, dat wil zeggen: de geneigdheid om negatieve emoties te ervaren. Deze persoonlijkheidstrekken kunnen beide samenhangen met het ontstaan van paniek.
Aangezien patiënten bepaalde symptoomclusters vaak niet spontaan als symptoom of als cluster van symptomen herkennen, kan het nuttig zijn om patiënte specifieker te onderzoeken op stoornissen als de posttraumatische-stressstoornis en de obsessieve-compulsieve stoornis. Daarnaast kan het helpen om de volgorde waarin de symptomen zijn opgetreden te onderzoeken. Zo is patiënte klaarblijkelijk door haar paniek bezorgd geworden over een hartaandoening. Als de bezorgdheid over ziekte aan de paniek vooraf was gegaan, zou zij ook een ziekteangststoornis of een somatisch-symptoomstoornis kunnen hebben.
Depressieve- en bipolaire-stemmingsstoornissen zijn vaak comorbide met paniek. Patiënte heeft klachten die bij een depressieve stoornis kunnen passen, waaronder insomnia en een preoccupatie met de dood, maar afgezien daarvan lijken haar klachten niet te voldoen aan de criteria voor een depressieve stoornis. Haar klachten dienen echter ook longitudinaal te worden geobserveerd. Haar risico op depressiviteit is door de voorgeschiedenis van haar moeder verhoogd, maar het inzicht in haar eigen gemoedstoestand is mogelijk niet erg groot. Het zou ook nuttig zijn om specifiek te zoeken naar de symptomen van een bipolaire-stemmingsstoornis. Patiënten vergeten vaak de symptomen van een manie of hypomanie te noemen of deze worden door hen niet als problematisch ervaren; een gemiste classificatie kan echter leiden tot een inadequate behandeling en tot exacerbatie van de bipolaire symptomen. Bovendien is bekend dat het suïciderisico door het ontstaan van paniek wordt verhoogd.
Hoewel meer onderzoek noodzakelijk is, lijkt patiënte een paniekstoornis te hebben. In de DSM-5 wordt gevraagd te beoordelen of de paniek verwacht of onverwacht optreedt. Zo te merken zijn de eerste paniekaanvallen van patiënte in situaties opgetreden die als stressvol kunnen worden aangemerkt, zoals tijdens het autorijden en op het werk, maar daarmee is niet bekend of ze werden verwacht. Haar laatste episode vond echter plaats tijdens haar slaap, en op grond daarvan kunnen haar paniekaanvallen als onverwacht worden geclassificeerd.
In de DSM-5 is agorafobie niet langer aan de paniekstoornis gekoppeld. Ze kunnen comorbide optreden, maar van agorafobie wordt nu gedacht dat deze in diverse situaties kan ontstaan. In het geval van patiënte kan het actief vermijden van autorijden, lichaamsbeweging en cafeïne beter worden opgevat als een gedragsmatige aanpassing aan de paniekstoornis dan als een symptoom van agorafobie. Om te voorkomen dat haar symptomen zich verergeren en chronisch worden, zijn een accurate diagnose en behandeling van groot belang.
