Bespreking
De heer Jekkers is al enkele maanden vermoeid. Na de diagnose en behandeling van zijn levercirrose was hij een week lang eufoor; daarna kreeg hij last van angst, depressiviteit, prikkelbaarheid, verstoorde cognitieve functies en insomnia. Het onderzoeksteam moet breed zoeken naar de oorzaken voor de psychiatrische klachten van patiënt, maar in eerste instantie zal het onderzoek zich toespitsen op somatische oorzaken. Een leveraandoening is zelden de directe oorzaak van angst, maar een behandeling met steroïden geeft vaak eerst een gevoel van welbevinden, gevolgd door één tot twee weken negatieve of onaangename stemmings- of angstsymptomen.
Ook andere stoornissen dienen te worden overwogen. Als iemand vermoeid is, moeite heeft met concentreren en minder vaak plezierige activiteiten onderneemt, kan dit bijvoorbeeld wijzen op een depressieve stoornis, maar sommige symptomen kunnen mogelijk ook worden toegeschreven aan de lichamelijke beperkingen als gevolg van een gevorderde leveraandoening. Een brede, ‘inclusieve’ benadering van de classificatie depressieve stoornis bij somatisch zieke patiënten kan de suggestie wekken dat deze symptomen onder de DSM-5-classificatiecriteria voor de depressieve stoornis kunnen worden meegeteld, ondanks dat deze een lichamelijke oorsprong hebben. Echter, bij nadere bestudering van het klinische beeld van patiënt, blijkt er geen sprake te zijn van een aanhoudend sombere stemming, huilerigheid, of andere symptomen van depressiviteit (bijvoorbeeld anhedonie, persisterende insomnia, veranderingen in de eetlust, onterechte schuldgevoelens of recidiverende gedachten aan de dood of aan suïcide). Een depressieve stoornis is daarom niet waarschijnlijk.
Daarnaast moeten ook angststoornissen zoals de gegeneraliseerde-angststoornis en de paniekstoornis in overweging worden genomen. De symptomen van patiënt lijken echter direct verband te hebben met de steroïden, en ze duren niet lang genoeg om in aanmerking te komen voor een van de andere angststoornissen.
Ziekte, behandeling en potentieel levensbedreigende omstandigheden kunnen tot een acute stressstoornis, aanpassingsstoornis of posttraumatische-stressstoornis leiden. Deze patiënt lijkt echter niet aan de criteria voor een psychotraumagerelateerde stoornis te voldoen. Bovendien mag niet worden vergeten dat hij zich in eerste instantie, ondanks zijn diagnose, goed voelde, en pas later veranderingen in zijn stemming en gedrag ging vertonen. Op grond hiervan is een psychotraumagerelateerde stoornis niet uit te sluiten, maar deze wordt daarmee wel minder waarschijnlijk.
Wat voor de diagnostiek eveneens van groot belang is, is de heer Jekkers’ afhankelijkheid van alcohol. Bij abstinentie hebben patiënten vaak al vroeg symptomen van angst, prikkelbaarheid en depressiviteit. Deze symptomen dragen ertoe bij dat een groot aantal patiënten na een behandeling voor alcoholverslaving weer terugvalt. Zelfs in het kader van een levensbedreigende ziekte en met de noodzaak van een orgaantransplantatie, ervaart een groot aantal patiënten een terugval. De heer Jekkers is bovendien gestart met benzodiazepinen, die een hunkering naar het middel kunnen veroorzaken en een luxerende factor kunnen zijn voor een terugval. Hij zegt geen alcohol te gebruiken, maar hij staat op een wachtlijst voor orgaantransplantatie en een terugval heeft mogelijk als consequentie dat hij van die lijst wordt verwijderd. Om zicht te krijgen op zijn mogelijk verborgen alcoholgebruik, kan het gerechtvaardigd zijn om hem te monitoren, middels voortgaande gesprekken en door op willekeurige momenten een toxicologisch onderzoek te doen.
Het actuele beeld van patiënt kan ook te maken hebben met een neurocognitieve stoornis. Patiënten met een ernstige leveraandoening hebben vaak problemen met minimale hepatische encefalopathie, een fenomeen dat wordt gekenmerkt door subtiele maar belangrijke veranderingen in het lichamelijke en psychische functioneren. In vergelijking met hepatische encefalopathie (delirium door een somatische aandoening volgens de DSM-5), is er bij minimale hepatische encefalopathie geen sprake van bewustzijnsstoornissen of duidelijke gedragsmatige of cognitieve veranderingen in het functioneren. Sommige patiënten hebben in plaats daarvan een lichte persoonlijkheids- of gedragsverandering, zoals prikkelbaarheid, extreme vermoeidheid of slaperigheid, en vertonen daarnaast subtiele subcorticale cognitieve beperkingen of vertraging. Stoornissen in de psychomotorische snelheid, de visuele aandacht en de perceptie kunnen met een standaardonderzoek als de MMSE niet worden aangetoond; hiervoor zijn specifieke psychometrische tests nodig die deze tekorten aan de dag kunnen leggen (bijvoorbeeld de Oral Trail Making Test, cijferreeksen (digit span) en de snelheid waarmee iemand met de vingers kan tikken (finger-tapping speed)).
Het is belangrijk om minimale hepatische encefalopathie te signaleren, omdat patiënten met deze diagnose doorgaans met antidepressiva of anxiolytica geen verbetering ondervinden, maar daarentegen baat hebben bij een eiwitarm dieet om de ammoniakproductie te verminderen. Door de combinatie van hepatische encefalopathie en een trager hepatisch metabolisme neemt de gevoeligheid van patiënten voor nadelige bijwerkingen van medicatie toe (bijvoorbeeld cognitieve vertraging door benzodiazepinen, sedativa, pijnmedicatie of anticholinergica). In het geval van de heer Jekkers is de verergering van zijn symptomen mogelijk te wijten aan het gebruik van benzodiazepinen. Deze patiënten dienen medicatie te vermijden die het cognitieve functioneren negatief kan beïnvloeden en zij dienen onder medisch toezicht te blijven voor wat betreft het signaleren van hepatische encefalopathie. Aangezien de cognitieve problemen die met minimale hepatische encefalopathie gepaard gaan het dagelijkse functioneren beperken en vaardigheden zoals autorijden bemoeilijken, dient de heer Jekkers mogelijk voorlichting te krijgen over de vraag of hij nog kan, of nog wel zou moeten autorijden (wat enorm veel gevolgen heeft voor zijn werk als bezorger). Na het staken van de alprazolam en het starten met het eiwitarm dieet (indien er een verhoogd ammoniakgehalte is), kan hij opnieuw worden getest om zijn cognitieve uitgangswaarde vast te stellen.
