Bespreking
De heer Youssfi wordt gezien voor onderzoek naar zijn ‘chronische stemmingsinstabiliteit’ die mogelijk samenhangt met psychotraumatische ervaringen tijdens zijn militaire uitzending, chronisch middelenmisbruik of een feitelijk opzichzelfstaande andere psychische stoornis. Al beschouwt hij zijn middelengebruik zelf wellicht als ‘zelfmedicatie’, voor minstens een van deze middelen geldt dat die een aanwezige psychische stoornis juist kan verergeren. Het is dan ook van cruciaal belang om helderheid te krijgen over de juiste classificaties.
Patiënt is naar de psychiater gekomen vanwege zijn instabiele stemming en het feit dat hij steeds minder goed kan functioneren. Aangezien deze symptomen lijken te zijn ontstaan sinds zijn tijd in militaire dienst is het niet onredelijk om een posttraumatische-stressstoornis (PTSS) te overwegen, een stoornis waarbij een aantal schijnbaar opzichzelfstaande symptomen kan samenkomen. Hoewel patiënt niet actief aan de strijd heeft deelgenomen vertelt hij dat hij ‘meerdere kameraden’ heeft verloren. Bovendien was zijn werk als chauffeur tijdens de oorlog in Afghanistan bijzonder gevaarlijk vanwege de kans op bermbommen en zelfmoordaanslagen. Behalve de aanwezigheid van een psychotrauma zijn voor PTSS symptomen uit vier clusters vereist: intrusie (bijvoorbeeld nachtmerries over bommen), vermijding (bijvoorbeeld van rijden over bruggen), negatieve veranderingen in cognities en stemming (depressiviteit, onthechting van andere mensen) en arousal (excessieve vigilantie). Deze symptomen zijn langer dan één maand aanwezig en hebben een negatieve invloed op zijn leven. Het enige criterium waarvan niet meteen duidelijk wordt of eraan is voldaan, is de vraag of de symptomen mogelijk worden veroorzaakt door de fysiologische effecten van een middel.
Het lange, gevarieerde middelenmisbruik van deze patiënt is begonnen toen hij 14 jaar oud was en alcohol begon te gebruiken. Daarna breidde het gebruik zich uit naar cannabis, benzodiazepinen, ecstasy, op doktersrecept verkrijgbare opioïden, cocaïne, PCP en tabak. Alles bij elkaar hebben de middelen bijgedragen aan lagere cijfers op school, fysiek risicovol gedrag (bijvoorbeeld black-outs, riskant seksueel gedrag), conflicten in zijn huwelijk (ruzies over het cannabisgebruik) en, naar wordt verondersteld, verergering van zijn onderliggende PTSS-symptomen.
In de DSM-IV zou het vrij eenvoudig zijn geweest om patiënt een classificatie ‘afhankelijkheid van verschillende middelen’ toe te kennen. Het nadeel van zo’n brede classificatie is echter dat die niet uitnodigt tot verder kijken naar welke middelen nu werkelijk een probleem vormen, en daardoor ook weinig nut heeft voor beslissingen omtrent de geschiktste behandeling. De categorie ‘verschillende middelen’ is in de DSM-5 dan ook verdwenen. In plaats daarvan moet van elk middel afzonderlijk worden vastgesteld hoe het met het gebruik is gesteld, om zodoende te kunnen bepalen of het gebruik een klinisch relevante drempel heeft overschreden.
Cocaïne is de favoriete drug van patiënt. Dit middel heeft hem ook het meest beperkt in zijn functioneren. Door de cocaïne is hij al drie keer ontslagen, heeft hij slecht gepresteerd in zijn studie en heeft hij geregeld last van dysforie na het gebruik. Hoewel patiënt die negatieve gevolgen inziet en heeft geprobeerd te minderen met het gebruik, is dit juist geëscaleerd. Aangezien patiënt voldoet aan minstens zeven van de elf criteria heeft hij een ernstige stoornis in cocaïnegebruik.
Wat het alcoholgebruik betreft: in de slechtste periode hiervan had patiënt black-outs, een onttrekkingstremor en het gevoel dat het gebruik ‘een beetje uit de hand liep’. Of het alcoholgebruik nog andere problemen heeft opgeleverd wordt in de casusbeschrijving niet vermeld, maar patiënt voldoet vanwege het drinken in zijn tijd bij het leger sowieso aan de criteria voor op zijn minst een lichte stoornis in alcoholgebruik. Crosssectioneel bekeken op het moment van dit onderzoek lijkt zijn afgenomen alcoholgebruik niet te voldoen aan de vereiste twee van de elf symptomen. Dat neemt echter niet weg dat in de DSM-5 wordt benadrukt dat als op enig moment is voldaan aan de criteria voor een stoornis in het gebruik van een middel, er van ‘remissie’ geen sprake is zolang er niet aan geen enkel criterium (afgezien van hunkering) wordt voldaan, zodat patiënt ook nu nog voldoet aan de criteria voor een stoornis in alcoholgebruik.
Het cannabisgebruik van patiënt is ingewikkelder om te beoordelen. Cannabis lijkt hem te helpen om beter te slapen en hij ondervindt er naar eigen zeggen geen directe negatieve effecten van. Hij ervaart echter wel hunkering naar het middel en het gebruik ervan veroorzaakt bovendien huwelijksproblemen, zodat er toch sprake is van een lichte stoornis in cannabisgebruik. En dan is er nog de tabak: patiënt rookt slechts drie tot vijf sigaretten per dag, maar hunkert er wel naar, en zijn herhaalde pogingen om te stoppen zijn door de onttrekkingssymptomen mislukt. Vanwege deze symptomen voldoet hij aan de criteria voor een lichte stoornis in tabaksgebruik. Daarnaast heeft hij nog ecstasy, benzodiazepinen en op doktersvoorschrift verkrijgbare opioïden gebruikt, maar het gebruik van deze middelen lijkt niet te voldoen aan de criteria voor een DSM-5-stoornis.
Middelenmisbruik betreft bij veel patiënten meer dan één middel, en de effecten van drugs kunnen complexe interacties hebben met andere psychische stoornissen, zoals PTSS. Om de patiënt goed te kunnen begrijpen en een werkbaar behandelplan te kunnen maken, is longitudinale kennis van alle psychische stoornissen van de heer Youssfi van cruciaal belang.
