Lars Gerards is een 57-jarige, alleenstaande en werkloze man die een second opinion over zijn behandeling heeft aangevraagd bij de psychiatrische afdeling. Hij krijgt al zeven jaar wekelijks psychotherapie vanwege dysthymie. Hij klaagt dat de behandeling tot nu toe weinig geholpen heeft en wil zeker weten dat de artsen op het juiste spoor zitten.
Patiënt vertelt over een lange voorgeschiedenis van een matig ernstige depressieve stemming en verminderde energie. Hij moet zichzelf elke ochtend uit bed ‘slepen’ en verheugt zich zelden ergens op. De laatste keer dat hij zijn baan kwijtraakte is drie jaar geleden. Kort daarna heeft hij het met zijn toenmalige vriendin uitgemaakt. Hij betwijfelt of hij ooit nog een baan of relatie zal krijgen. Tot zijn schaamte woont hij nog steeds bij zijn moeder, die in de tachtig is. Op vragen naar een direct plan of verlangen om zichzelf te doden antwoordt hij ontkennend, maar als zijn moeder zou komen te overlijden terwijl hij zich nog steeds niet beter voelt, weet hij niet waar hij nog voor zou leven. Hij antwoordt tevens ontkennend over problemen met slapen, eetlust of concentratie.
Uit het patiëntendossier blijkt dat patiënt de volgende psychofarmaca in adequate doseringen heeft gehad: fluoxetine, escitalopram, sertraline, duloxetine, venlafaxine en bupropion, evenals augmentatie met quetiapine, aripiprazol, lithium en levothyroxine. Met escitalopram heeft hij een lichte stemmingsverbetering gehad maar geen remissie van symptomen. In het begin van zijn behandeling heeft hij ook een kortdurende cognitieve gedragstherapie gehad; daarbij was hij afkeurend ten opzichte van de therapeut en de behandeling, deed hij zijn huiswerk niet, en leek hij geen moeite te doen de therapie tussen de sessies door voor zich te laten werken.
Patiënt geeft aan dat hij gefrustreerd is over het gebrek aan vooruitgang, het soort behandeling dat hij krijgt en over de behandeling zelf. Hij zegt dat hij het ‘vernederend’ vindt dat hij gedwongen wordt om met opleidelingen te werken, die telkens maar een jaar met hem werken en dan weer opgevolgd worden. Hij vond vaak dat er veel schortte aan de kennis, culturele vorming en het beschavingsniveau van de artsen in opleiding tot psychiater. Naar zijn idee wisten ze minder van psychotherapie dan hij zelf. Hij werkte veel liever met vrouwelijke dan mannelijke therapeuten, omdat die laatste te ‘competitief en jaloers’ waren.
Patiënt heeft in het verleden gewerkt als assurantiemakelaar. Hij vertelt: ‘Het was belachelijk. Ik was de beste assurantiemakelaar die ze ooit gezien hadden, maar ze wilden me niet meer in dienst nemen. Volgens mij is het probleem dat er te veel grote ego’s in dat vakgebied rondlopen en ik daar mijn mond niet over kan houden.’ Nadat hij door de verzekeringsbureaus was ‘uitgespuwd’ heeft patiënt vijf jaar niet gewerkt, totdat hij door een autodealer werd aangenomen. Hij zegt dat, hoewel auto’s verkopen nogal beneden zijn niveau is, hij er goed in was en hij ‘in no time die zaak runde’. Een paar maanden na een ruzie met de eigenaar heeft hij opgezegd. Ondanks dat verschillende therapeuten hem ertoe hebben aangemoedigd, heeft patiënt sindsdien nog niet gesolliciteerd of om een re-integratietraject of vrijwilligerswerk gevraagd, want hij is er ten sterkste op tegen om onder zijn niveau te gaan werken.
Patiënt heeft ‘geen interesse meer voor vrouwen’. In zijn jongere jaren heeft hij vele malen een partner gehad, maar hij vond dat ze in het algemeen weinig waardering voor hem hadden en dat het ze ‘alleen maar ging om de gratis etentjes’. Uit de aantekeningen van de behandelende aiossen psychiatrie komt naar voren dat hij achterdochtig reageert op uitingen van belangstelling, zowel van vrouwen die vriendschap met hem proberen te sluiten als van aiossen psychiatrie die zich specifiek interesseren in zijn behandeling. Patiënt beschrijft zichzelf als iemand die veel liefde te geven heeft, maar dat de wereld nu eenmaal vol manipulatieve mensen zit. Hij zegt dat hij wel wat vrienden heeft, maar dat zijn moeder eigenlijk de enige is om wie hij echt geeft. Hij houdt van goede restaurants en ‘vijfsterrenhotels’, maar voegt daaraan toe dat hij die niet meer kan betalen. Hij doet dagelijks aan sport en vindt het belangrijk in vorm te blijven. Het grootste deel van de tijd is hij thuis en kijkt hij tv of leest romans en biografieën.
Bij onderzoek wordt een zeer verzorgde man gezien met achterovergekamd haar en een soort hiphop designerkleding die vooral door mannen in de twintig graag gedragen wordt. Hij is normaal coöperatief. De neurocognitieve functies zijn globaal intact (niet getest). Zijn denken is coherent. Zijn stemming is bedroefd en boos, met een afkeurend, ingeperkt affect. Hij antwoordt ontkennend op vragen over suïcidaliteit, maar voelt zich moedeloos en denkt vrij vaak aan de dood.
