Ontevredenheid
Robert Michels, MD
Bespreking
Bij het eerste consult van een patiënt bij een psychiater zijn de symptomen meestal die aspecten van de psychopathologie die het makkelijkst herkenbaar en classificeerbaar zijn. Angst, depressiviteit, obsessies en fobieën zijn voor patiënt en arts even zichtbaar en het zijn centrale kenmerken van vele stoornissen. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zijn echter anders. Hun problemen zijn vaak vervelender voor anderen dan voor de patiënt, en hun symptomen zijn vaak vaag en lijken secundair te zijn aan hun centrale probleem. De classificatie of de focus van hun behandeling wordt niet bepaald door bijvoorbeeld de angst of de depressie, maar door wie de patiënt is, de keuzes die hij in zijn leven gemaakt heeft en het patroon van zijn relaties.
Een uitvloeisel daarvan is dat de klachten van de patiënt soms minder zeggen dan de manier waarop ze worden geuit. Het eerste gesprek met de patiënt bestaat meestal uit het verzamelen van informatie en het doen van observaties. Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis moet er meestal een relatie gevormd worden, en moet de arts die relatie ervaren en begrijpen. Een belangrijk diagnostisch instrument kan het ervaren van tegenoverdracht zijn, want de manier waarop de patiënt zich opstelt tegenover de clinicus geeft een eerste idee van hoe de patiënt zich tegenover anderen opstelt. Bij de heer Gerards is bijvoorbeeld zijn belangrijkste klacht zijn sombere stemming. Hij zou welis-waar een depressieve-stemmingsstoornis kunnen hebben, maar het lijkt erop dat hij niet voldoet aan de meeste van de vijf criteria voor alle depressieve-stemmingsstoornissen. Zijn verminderde stemming lijkt dan ook eerder een reactie op chronische teleurstelling. Ondanks dat hij zichzelf ziet als getalenteerd en aantrekkelijk, heeft hij geen werk, wordt hij ondergewaardeerd en is hij alleen. Een gevoel van leegheid en ontmoediging komt vaak voor bij persoonlijkheidsstoornissen en dit reageert niet op farmacotherapie, zoals ook bij patiënt het geval is.
Wat meestal ook niet bij een ernstige depressieve stoornis voorkomt is dat patiënt erg gemotiveerd is om zijn uiterlijk en aantrekkelijkheid voor anderen te onderhouden. Zijn uiterlijke verzorging, kleding en manier van doen weerspiegelen zijn onderliggende grandiositeit, zijn overtuiging dat hij bijzonder is en veel meer waardering verdient dan hij krijgt.
Dit verhaal over deze patiënt is typerend voor een lichte tot matig ernstige narcistische-persoonlijkheidsstoornis (NPS). Klassieke kenmerken zijn grandiositeit, de overtuiging dat patiënt een speciale behandeling verdient, vervreemding van anderen, een opvallend verminderd vermogen tot empathie en een arrogante, misprijzende houding. Het sombere affect is duidelijk, maar secundair aan zijn fundamentele psychopathologie.
Patiënten met NPS zijn moeilijk te behandelen. Hun probleem is in hun ogen dat de wereld niet inziet wat ze werkelijk waard zijn, en ze glijden in de loop van hun leven vaak af in sombere, eenzame sociale terugtrekking. Voor een therapeutische werkrelatie moet contact met hen gemaakt worden rond hun pijn, eenzaamheid en isolement, en is het beter te streven naar vermeerdering van hun plezier dan hun claims over anderen te weerleggen.
De heer Gerards is een patiënt. Hij is niet zomaar iemand met een sociale en persoonlijke identiteit die toevallig ook patiënt is: het patiënt-zijn is centraal geworden voor wie hij is. Hij is bovendien een ontevreden patiënt. Zijn psychiater geeft hem niet wat hij wil of waarvan hij vindt dat hij er recht op heeft. Naarmate hij zijn verhaal vertelt, blijkt zelfs dat dit een bekend probleem is van de heer Gerards. Hij is ontevreden over zijn vrienden, zijn banen en zijn partners. Net als zijn behandelaars zijn ze niet goed genoeg gebleken, hebben ze niet ingezien wat hij waard is en hebben ze hem teleurgesteld.
