Bespreking
De heer Mancini is gepreoccupeerd met vermeende gebreken of tekortkomingen in zijn uiterlijk die andere mensen niet of nauwelijks opvallen. De preoccupatie veroorzaakt een klinisch significante lijdensdruk en beperkingen in zijn functioneren. Volgens de DSM-5 heeft hij dan ook een morfodysfore stoornis (MDS).
MDS komt veel voor en treft iets meer vrouwen dan mannen. Ongeveer twee derde van de gevallen begint tijdens de kinderjaren of adolescentie. MDS kan willekeurig welk lichaamsdeel betreffen (vaak het gezicht of hoofd), en in de meeste gevallen gaat het om meerdere lichaamsdelen. De preoccupaties nemen gemiddeld drie tot acht uur per dag in beslag. Gaandeweg het beloop voeren alle patiënten repetitieve handelingen of psychische activiteiten uit (vergelijken bijvoorbeeld), die bedoeld zijn om de vermeende gebreken te corrigeren, controleren, verbergen of erover te worden gerustgesteld. Een veelvoorkomend MDS-symptoom is huidpulken, dat is bedoeld om verbetering te brengen in vermeende onvolkomenheden van de huid. In dit soort gevallen is de juiste classificatie morfodysfore stoornis en niet excoriatiestoornis (huidpulkstoornis).
De preoccupaties met het uiterlijk veroorzaken gewoonlijk functionele beperkingen, vaak ook in opvallende mate. Ongeveer 80% van de MDS-patiënten kampt levenslang met suïcidale gedachten, waarvan de oorzaak vaak bij de vermeende dysmorfie wordt gelegd, en minimaal een kwart van hen doet een suïcidepoging. De beperkte hoeveelheid beschikbare onderzoeksgegevens wijst op een opvallend verhoogd suïcidepercentage bij deze groep. Ook agressief of gewelddadig gedrag kan voorkomen als een symptoom van MDS.
In de classificatiecriteria voor MDS zijn specificaties opgenomen die de mate van realiteitsbesef over de morfodysfore overtuigingen aangeven: met goed of redelijk realiteitsbesef, met gering realiteitsbesef, met ontbrekend realiteitsbesef/waanovertuigingen. Bij deze patiënt is er sprake van ontbrekend realiteitsbesef/waanovertuigingen, aangezien hij er volledig van is overtuigd dat hij lelijk is. Gering realiteitsbesef komt veel voor, en ongeveer een derde van de mensen met MDS heeft waanovertuigingen. Voor patiënten met bij MDS horende waanovertuigingen is de classificatie MDS van toepassing, en niet de classificatie van een psychotische stoornis. Deze patiënt heeft inderdaad ideeën die specifiek zijn voor MDS en ook betrekkingswanen, die bij de meerderheid van de mensen met MDS voorkomen. Andere psychotische symptomen treden gewoonlijk niet op als MDS-symptoom.
De classificatiecriteria voor MDS bevatten ook een specificatie voor musculodysfore stoornis, die bestaat uit een preoccupatie met het idee dat de eigen lichaamsbouw te klein of onvoldoende gespierd is. Deze specificatie kan ook worden gebruikt als de betrokkene daarnaast nog preoccupaties heeft met andere lichaamsdelen. Deze specificatie wordt dus opgenomen in de classificatie van de heer Mancini. De musculodysfore stoornis wordt als een vorm van MDS beschouwd en niet als een eetstoornis, omdat het aan de criteria van MDS voldoet en niet alle mensen met de musculodysfore stoornis afwijkend eetgedrag vertonen.
MDS heeft de preoccupaties, obsessies en repetitieve handelingen gemeen met OCS, maar bij MDS draait het specifiek om vermeende tekortkomingen in het uiterlijk. Een preoccupatie met symmetrie, wat een symptoom van OCS kan zijn, dient wanneer deze het fysieke voorkomen betreft, zoals bij patiënt het geval is, als een symptoom van MDS te worden beschouwd. Er lijkt een verband te bestaan tussen MDS en OCS — en de moeder van deze patiënt heeft OCS — maar er zijn ook verschillen. Bij MDS is het realiteitsbesef geringer en komt vaker suïcide voor, en bij MDS is er mogelijk een hogere comorbiditeit met zowel de depressieve stoornis als middelgerelateerde stoornissen.
De meest voorkomende comorbide stoornis bij MDS is de depressieve stoornis, die zich vaak secundair ontwikkelt door de lijdensdruk en de beperkingen als gevolg van MDS. Depressieve mensen die voldoen aan de criteria voor MDS moeten ook de classificatie MDS krijgen.
Wanneer iemands sociale angst en vermijding kunnen worden toegeschreven aan vermeende gebreken in diens uiterlijk, heeft de classificatie MDS de voorkeur boven de classificatie sociale-angststoornis (sociale fobie). De sociale angst en vermijding die bijna universeel aanwezig zijn bij MDS-patiënten, zijn het gevolg van de overtuiging of de vrees van deze mensen dat anderen hen vanwege hun fysieke kenmerken lelijk zullen vinden, zullen bespotten of zullen afwijzen. Een comorbide sociale-angststoornis (SAS) komt echter wel voor bij een derde van de mensen met MDS. De patiënt in deze casus heeft vroeger SAS gehad, in zijn middelbareschooltijd had hij namelijk een sociale angst die niet aan ongerustheid over zijn uiterlijk kon worden toegeschreven. Het valt niet uit te sluiten dat bij doorvragen zal blijken dat er ook nu nog een comorbide SAS aanwezig is.
Een substantieel percentage van de mensen met MDS heeft een stoornis in het gebruik van een middel, die vaak het gevolg is van de door MDS veroorzaakte lijdensdruk. Patiënt geeft aan dat hij zowel cannabis als alcohol gebruikt, al is het niet duidelijk of de mate waarin hij die middelen gebruikt voldoet aan de criteria voor een stoornis in het gebruik van een middel. Bij ongeveer 20% van de mensen met een musculodysfore stoornis is er sprake van misbruik van anabole steroïden, die gevaarlijke lichamelijke en psychische gevolgen kunnen hebben. Patiënt zegt dat er geen sprake is van dergelijk misbruik, maar zijn ‘agressieve uitbarstingen’ zouden kunnen wijzen op het gebruik van steroïden, een onderwerp waarop hij tijdens het intakegesprek niet wilde ingaan.
