Al jaren down
Benjamin Brody, MD
Bespreking
Het is al lange tijd bekend dat depressieve aandoeningen niet altijd episodisch zijn en dat een niet onbeduidende minderheid van de patiënten last heeft van chronische vormen van depressiviteit met wisselende ernst. In de eerste twee versies van de DSM werd een lichte, chronische depressiviteit nog als een persoonlijkheidsstoornis gezien. In de DSM-III werd de lichtere vorm van chronische depressiviteit als stemmingsstoornis geïntroduceerd en werd deze dysthyme stoornis genoemd. Deze stap werd gezet op basis van een toenemende hoeveelheid onderzoek waaruit bleek dat de aandoening kan worden beïnvloed door antidepressiva, maar deze stap was wel controversieel. Voelen deze mensen zich somber vanwege hun chronische sociaal disfunctioneren, hun problemen op het werk en hun depressieve cognitieve stijl? Of is er sprake van een chronische onderliggende depressiviteit die hun relaties en interpersoonlijke vaardigheden ondermijnt, en zorgt voor een selectieve aandachtsbias die is gericht op negatieve levensgebeurtenissen?
In eerste instantie werd dysthymie in de DSM-III omschreven als een minder ernstige maar chronische variant van een acute depressieve stoornis. Er kwamen echter steeds meer aanwijzingen dat ‘pure’ dysthymie (dat wil zeggen aanhoudende lichte depressiviteit zonder depressieve episoden) niet vaak voorkomt. Naar aanleiding daarvan werd een spectrum van chronische depressiviteit gepostuleerd, waarvan dysthymie de lichtste vorm was. Een iets ernstiger vorm was een ‘dubbele depressiviteit’ oftewel een depressieve episode die is gesuperponeerd op een uitgangswaarde die dysthym is. De ernstigere vorm die daarna komt, betreft twee of meer depressieve episoden die worden overbrugd door een periode waarin de patiënt niet volledig is hersteld. De ernstigste vorm bestaat uit twee jaar durende symptomen die ernstig genoeg zijn om volledig aan de criteria voor de depressieve stoornis te voldoen. In de praktijk vonden veel patiënten het moeilijk om zich de fluctuatie van hun symptomen goed te herinneren, zodat met dit onderscheid uiteindelijk weinig kon worden gedaan. In de DSM-5 worden de eigentijdse omschrijvingen van deze patronen samengevoegd als specificaties bij de persisterende depressieve stoornis (dysthymie).
Voldoet patiënte aan de criteria voor deze DSM-5-classificatie? Ze heeft in elk geval chronische symptomen gehad. Ondanks dat zij beroepsmatig en interpersoonlijk significante beperkingen ondervindt, zegt ze wel psychologische maar geen neurovegetatieve symptomen van depressiviteit te hebben, zodat zij niet aan de minimale vereisten voor de depressieve stoornis voldoet. Het is echter moeilijk vast te stellen of dit in de afgelopen twee jaar voortdurend het geval is geweest. Zo is het mogelijk dat mevrouw Turtelboom tijdens het onderzoek ontkende dat ze concentratieproblemen had, maar dat haar werkgevers daar in het verleden weleens anders over dachten. Volgens de DSM-5-criteria kan patiënte af en toe een depressieve stoornis hebben gehad en toch als huidige classificatie een persisterende depressieve stoornis (dysthymie) krijgen.
Uit het verhaal van patiënte komt ook naar voren hoe een stemmingsstoornis en de persoonlijkheid elkaar kunnen beïnvloeden. Ze vertoont persoonlijkheidstrekken (ongerustheid, sociale teruggetrokkenheid, ingeperkte affectiviteit, vermijding van intimiteit en gevoeligheid voor kritiek) die haar wereldbeeld bepalen en die haar depressieve symptomen kunnen doen voortduren. Los van de vraag of patiënte nu wel of niet aan de criteria voor een comorbide vermijdende-persoonlijkheidsstoornis voldoet, kunnen deze persoonlijkheidstrekken haar behandeling compliceren en kunnen ze een voorteken zijn dat het behandelresultaat niet heel positief zal zijn. Aan de andere kant kunnen deze disfunctionele persoonlijkheidstrekken, als patiënte eenmaal minder last heeft van haar dysthyme symptomen, ook weer verbeteren.
